从食管癌临床分期、瘤体位置看食管运动特点

　　利用4DCT探讨临床1-3期病例与4期病例在食管运动（EM）及食管内靶体积（ITV）边界之间的差异。次要目标是，利用有明确淋巴结受累病理诊断的患者数据来评估转移淋巴结（NM）的运动，及淋巴结（LN）的ITV边界。

　　材料和方法：我们在左右（LR）,前后（AP）,上下（SI）三个方向上进行测量，分析序贯性放化疗后的胸部食管癌患者。所有的食管图像以隆突为界进行分类。定义吸气末圆形炬点移位图像为相对值0%，呼气末圆形炬点移位图像为50%进行测量EM和LM。ITV边界定义为CTV在从4DCT上的平均图像到可以覆盖住每个病人吸气末呼气末所有图像的各个方向上的最大距离。

　　结果：隆突下4期患者在各个方向上的EM值都要低于1期至3期患者的EM值。并且对于食管癌4期患者而言，隆突下食管癌患者的EM值要低于隆突上食管癌患者。腹部淋巴结NM值要远超过胸颈部淋巴结及食管动度。这些趋势同ITV的测量结果类似。

　　结论：4期食管癌患者的EM及ITV边界要显著小于1-3期食管癌患者。腹部淋巴结NM及ITV边界要明显大于颈胸部淋巴结。在临床放疗食管癌靶区勾画应该将临床分期纳入考虑。

　　引言

　　呼吸、心脏搏动、食管自身蠕动等生理性运动使得食管是一个典型的胸内移动性脏器，因此，在食管癌的放化疗中，准确定义放疗的照射野是至关重要的。放化疗对于食管癌根治性治疗及术前治疗意义重大。不必要的大面积放射野会增加放射性肺炎就放射性心包炎的发病风险。当无意义的扩大像4期患者有巨大肿瘤体积的（临床靶向治疗体积）CTV边界，CRT会引起严重的放射性损伤。然而，对于CRT治疗的食管癌，最小的必要边界尚未被定义。

　　食管癌放疗计划中，CTV通常被定义为食管肿瘤及潜在亚临床扩散的部分食管，但这些亚临床病灶并不能有食管胃内腔镜，PET-CT,以及其他的影像学手段区分出来。当肿瘤扩散到淋巴管丛时，食管癌易发生粘膜下跳跃性转移。52%的进展期食管癌患者，食管肿瘤的长度超过5厘米。在食管癌的放疗计划中，SI方向上边界通常定义为主瘤体的上下5cm外放区域。因此，放疗野的长度至少是15厘米。第6版UICC中指出，食管长度大约是22厘米，因此在多数食管癌局部进展病例中，放射野长度经常超过胸部食管一半的长度。基于这些原因，我们探索食管运动特点及内靶区体积边界特点。Cohen等也评估过食管癌病人的EM分数来解释微肿瘤扩散及跳跃性转移。

　　ITV定义为CTV加上ITV边界，用来解释由呼吸、心脏搏动引起的生理运动。PTV用来明确照射野，定义为ITV加上既定边界。技术上，IGRT（图像引导放疗）已经最小化了既定边界，因此优化ITV边界对于PTV的设定意义重大。4DCT是决定放疗计划ITV边界最重要的技术。一些用4DCT监测食管运动的研究已被报导。然而在这些研究中，食管肿瘤侵犯并未被讨论。

　　Patel等建议，食管肿瘤及淋巴结应当使用不同的ITV边界。尽管他们采用FDG-PET来诊断转移性淋巴结，但是其阳性预测率只有60%。胸部淋巴结肿大可能由恶性肿瘤，感染，或免疫状态异常引起。我们回顾性分析那些放化疗数月后，手术切除病理确认的肿大淋巴结NM。Siewert等总结了722例食管腺癌及食管鳞状细胞癌（ESCC）伴有淋巴结转移的发病率。他们的分析显示，在414例ESCC患者中，T3期淋巴结转移的概率是74%，T4期淋巴结转移的概率是100%。因此，食管及淋巴结的生理运动信息对食管癌的治疗意义重大。同时，分别设定食管、转移性淋巴结的ITV边界也是十分有必要的。

　　在这个研究中，我们猜想由于肿瘤对周围组织的侵犯，4期病人的EM可能会小于1-3期病人。此研究的主要目标是根据肿瘤分期及肿瘤位置来评估EM、ITV边界。次要目标是评估转移性淋巴结的NM及ITV边界。

　　结果

　　1.临床分期相关性EM值特点如图2A所示，隆突下食管癌的EM值在各个方向上均有显著差异，其中4期食管癌的EM均值显著小于T1-2期及T3期的。同时，比较T1-2期及T3期间的EM均值，差异无统计学意义。

　　2.瘤体位置相关性EM值特点将肿瘤以隆突为界，将4期食管癌患者资料划分为隆突上/T4和隆突下/T4病人集。隆突上食管在AP方向上及隆突下食管在3个方向上，T1-3期的食管动度均大于隆突下/T4食管癌的EM值。在3个方向上比较隆突下T1-3期食管癌与隆突上/T4期食管癌EM均值，前者食管活动度亦大于后者。此结果在CT图像上得到证实。此外隆突下/T4食管癌的EM值要小于隆突上/T4的。从这些结果上来看，肿瘤分期不同，肿瘤位置不同，包括呼吸运动等引起的食管活动度会有差异。