肝癌的治疗之全身化疗

　　系统化疗（全身化疗）

　　系统化疗（systemicchemotherapy，全身化疗)是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。早在20世纪50年代起，系统化疗就开始用于治疗肝癌,是临床常用的姑息性治疗手段。多数传统的细胞毒性药物，包括ADM/EADM、5-Fu、PDD和MMC等，都曾试用于肝癌，但单药有效率都比较低(一般<10%)，缺乏高级别的循证医学证据表明具有生存获益；仅个别研究提示：与BSC相比，含ADM的系统化疗可能延长晚期HCC患者总的生存时间；同时,可重复性差，毒副反应明显，严重影响了其临床应用和疗效。因此,多年来有关研究较少,水平低下，停滞不前

　　全身化疗的主要适应证：

　　（1）合并有肝外转移的晚期患者；

　　（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；

　　（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；

　　（4）多次肝动脉栓塞化疗（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治疗后复发的患者。

　　当然,系统化疗应当严格掌握临床适应证，及时评估疗效，密切监测和防治不良反应。原则上,对于具有以下情况之一的患者不宜进行系统化疗:

　　1.Child-Pugh>7分；

　　②白细胞<3.0×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L,血小板<60×109/L，血红蛋白<90g/L；

　　③肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT）>5倍正常值和/或胆红素显著升高>2倍正常值，血清白蛋白<28g/L,肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率(CCr)≥50mi/min；

　　④具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病。

　　常见肝癌化疗方案及药物

　　1、FP方案(5-FU+DDP)

　　5-FU、DDP均为对肝癌有效的单药,且两者同用有明显的协同作用,而对骨髓抑制不明显。

　　2、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)

　　FAP方案即在5-FU、DDP的基础上再加上对肝癌较有效的ADM类药物,可试用于一般情况好,无严重心、肾疾患的患者。

　　3、FM方案(5-FU+MMC)

　　5-FU、MMC均为治疗肝癌有效且较常用的药物。FM方案曾为治疗消化道肿瘤的最常用方案之一,近年由于MMC的毒性而少用,但在肝癌的局部化疗中仍较常采用。

　　4、FAM方案(5-FU+ADM+MMC)

　　在FM方案基础上再增加ADM类药可能有助于提高疗效,但将增加毒副反应。FAM曾为治疗胃癌的首选方案,也是目前肝癌局部化疗中的常用方案。

　　5、FPM方案(5-FU+DDP+MMC)

　　5-FU、DDP、MMC三药联合也是目前肝癌化疗的常用方案之一。常采用5-FU1.Og、DDP60-80mg,MMC10-20mg肝动脉内一次性灌注,每月重复。栓塞化疗时常将DDP"MMC混入碘油灌注。

　　6、EA方案(VP-16+ADM肝癌化疗的药物

　　1、蒽环类抗肿瘤药

　　ADM曾作为PLC的标准化疗用药,但其毒副作用和化疗相关性死亡率高,难以在临床中推广。脂质体阿霉素具有在肿瘤组织中高聚集、毒副作用较小的优势。伊达比星胶囊是一种口服的蒽环类药物,单药治疗有效率(RR)为17.5%,中位进展时间(TTP)为4个月,安全性好,值得进行多中心临床研究。

　　2、氟尿嘧啶类

　　氟尿嘧啶类药物是消化系统恶性肿瘤的基本用药,是第一个用于PLC系统性化疗的药物,加用亚叶酸钙可增加胞内亚叶酸水平,增强疗效。作为一种细胞周期特异性抗代谢药,持续给药更符合药理学特点,应用卡莫氟600mg/d,连续用药4周以上,在18例可以评价的晚期肝癌患者中取得了16.7%的有效率;Lencioni应用去氧氟尿苷治疗的有效率为17%;Yehuda报告,37例晚期肝癌患者接受卡培他滨2000mg/m2/d,连用14天治疗,3周重复1次,有效率为11%,MST为10.1个月。

　　3、铂类

　　铂类属广谱有效的抗癌药,Okada完成的顺铂(PDD)治疗肝癌的Ⅱ期临床试验中,应用PDD80mg/m2,每4周重复,15.4%的患者取得了部分缓解(PR),且疗效维持>3个月。奥沙利铂(L-OHP)是第三代铂类,已在部分消化道肿瘤中显示较顺铂有更好的疗效,且毒副作用少。在2004年ASCO会议上报告的Ⅱ期临床试验中,14例复治患者中,有1例取得PR,且维持疗效达9个月,6例疾病稳定(SD),中位TTP为2.7个月,MST为10个月。

　　4、喜树碱类

　　伊立替康单药125mg/m2,每周1次,连用4周,停2周为1周期,14例患者中有1例取得PR,疗效持续7个月,RR为7%,毒副作用轻微;2002年ASCO会议上报告了一种喜树碱类新药依喜替康(exatecan)治疗43例患者,PR2例,好转(MR)6例,SD14例,中位TTP为3.3个月,MST为7.4个月。

　　5、吉西他滨

　　吉西他滨Ⅱ期临床试验的研究方案是每周1250mg/m2,连用3周,停1周。在接受治疗的28例患者中,5例PR,RR达17.8%,7例SD,16例疾病进展,中位TTP12周,MST18.7周,剂量限制性毒性是血小板下降。

　　肝癌治疗方案不能公式化。一般情况下，肝癌的治疗是依据肿瘤的病理类型及疾病的分期而确定治疗方案的，但不能生搬硬套，治疗方案公式化。每个患者的病情都有各自的特点，治疗应因人而异，选择最佳个体化治疗方案。