肝癌高危患者筛选，核磁优于B超

　　肝细胞肝癌已经成为过去20年间最快致死的肿瘤相关疾病，并且这个趋势在接下来的十年间仍在增长。肝细胞肝癌通常来自于肝硬化的患者。随着肝硬化并发症相关死亡率的降低，肝细胞肝癌成为肝硬化患者死亡的最主要原因。

　　肝细胞肝癌的预后很差，5年生存率低于20%。肝细胞肝癌预后主要依赖肿瘤分期，而仅在肿瘤早期才是能治疗干预的阶段。因此，监测肝细胞肝癌的高危人群有着重要的临床意义。目前，B超是早期监测肝癌风险的标准方案。然而，B超的敏感度一直不够理想。鉴于B超的低敏感度，其他影像学工具也被拿来监测肝细胞肝癌高危人群，诸如CT、MRI。使用肝脏特异的对比剂，钆塞酸二钠，比动态CT和使用其他对比剂MRI能更好地诊断肝内的肝细胞肝癌。但MRI尚未被在监测和筛查中应用。

　　方法

　　研究人群

　　所有患者来自于2011年11月至2012年8月。纳入标准包括年龄大于20岁，有肝硬化且年化肝癌危险度大于5%。肝硬化经由病理学和/或影像学诊断。肝硬化发生风险判断如下：风险指数=1.41（年龄大于50岁）+1.65（凝血素活性小等于75%）+0.92（血小板计数小于100x103/mm3）+0.74（丙肝抗体或乙肝表面抗原阳性）。风险指数大于2.33认为肝癌危险度大于5%。其他入选标准包括，无肝癌史或可疑肝癌征象。无肝癌则由入组前6个月内的B超、动态CT或MRI判断。Child-Pugh分级为C或者肾小球滤过率低于30mL/min/1.73m2被排除。

　　研究方案

　　患者进行3个周期的B超和钆塞酸二钠增强的MRI评估，每个周期间隔为6个月。第一次评估是在入组前最后一次检查的6个月后。

　　B超和MRI检查均在一天内进行或在7天内进行。B超和MRI均有独立研究员分配给不同影像学医师进行报告。影像科医师看不到该患者之前的影像学报告。通过标准化打分来确定肝癌的可疑程度，MRI总分5分，B超总分4分。打分为高度怀疑、可疑、不能确定、可能良性或阴性表示为5、4、3、2、1。阳性病例判断标准为MRI5分或B超4分。如果检查为阳性病例，则在3个月内进行动态CT。如果CT提示为可疑病例，则在B超引导下进行穿刺。肝细胞肝癌的确认需要经过病理学和/或典型的CT检查（结节大于1cm，并有动脉的高血管形成和门静脉的排泄延迟）。

　　3个周期完成后的6个月，所有病例均进行动态CT检查，以排除假阴性病例。随后，所有病例均至少随访两年。

　　统计分析

　　研究终点是B超和MRI对肝细胞肝癌的检出率。预计样本为380例，用以满足81%的检测肝细胞肝癌的效能。预计最大退出率为10%，因此，需要样本数为423例。

　　结果

　　共计423例肝硬化患者入组，其中407例至少进行了一次B超和MRI检查。入组时，中位年龄为56（52-62）岁。Child-Pugh分级为A的占78%。在一共1100例检查中，762(69.3%)B超和MRI检查是在同一天进行的，只有10例（0.9%）是间隔超过7天完成的。

　　肝癌检出率

　　在此1100检查中有38例被诊断为肝细胞肝癌，有5例是在最后一次B超和MRI检查完成后6个月、经过CT诊断的。因此一共有43例肝细胞肝癌发生在1.5年的随访中，即发生率为8.5例每人年。43例中有39例在动态CT上能显示出特征性的影像，其他的则通过病理学诊断。

　　32（74.4%）例为极早期肝癌（单个结节小于2厘米），10例（23.3%）为早期（单个2-5厘米或2-3个病灶，每个小于3厘米）。只有一个患者是晚期肝癌，大小为3.5厘米并伴有门静脉侵袭。而这个病例在第一次B超和MRI检查中均能发现。

　　筛选方法

　　在43例肝细胞肝癌中：1例仅B超检查出，26例仅MRI检查出，11例两者都能检查出，5例都不能检查出。B超和MRI的总体肝癌检出率为27.9%和86.0%（p＜0.001）。对极早期肝癌，两者检出率分别为27.3%和84.8%。B超的假阳性为5.6%(59/1057)，明显高于MRI的3.0%(32/1057)。B超和MRI的阳性预测值分别为16.9%和53.6%。

　　MRI的受试者工作曲线下面积（AUROC）为0.93(95%CI,0.87-0.98)，明显高于B超的0.62（95%CI,0.55-0.69）（p＜0.001）。

　　包膜下肝癌是唯一一个能影响B超假阳性的因素（p=0.02）。20个包膜下肝癌只有2个能被B超检查出来。

　　6个MRI假阴性的病例中，病灶靠近下腔静脉和肝右静脉，提示这些可能由人为误差所引起的。对其余5个未能被B超和MRI检查出来的病例进行回顾性分析MRI图像，发现能检测出其中4个，但都不是典型的影像。