化疗相关性腹泻：不可不看的应对技能

　　化疗相关性腹泻(chemotherapyinduceddiarrhea，CID)是肿瘤患者化疗引起的一种常见消化道毒副反应。CID不仅会降低患者的生活质量，还会导致水电紊乱、脱水、感染，严重可致休克、死亡。CID发生的病理生理机制至今不明。

　　可导致CID药物最为常见的为氟尿嘧啶（5-FU）、伊立替康（CPT-11），还有羟基喜树碱、卡培他滨、吉非替尼等。

　　WHO（1981）CID分级

　　Ⅰ度暂时性（＜2天）

　　Ⅱ度能耐受（＞2天）

　　Ⅲ度不能耐受，需治疗

　　Ⅳ度血性腹泻

　　国际抗癌协会CID分级

　　0级：无

　　1级：与治疗前相比，排便次数增加＜4次/天

　　2级：与治疗前相比，排便次数增加4～6次/白天或夜间

　　3级：与治疗前相比，大便次数增加≥7次/天，大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影响日常活动，需住院

　　4级：危及生命（如循环衰竭）

　　5级：死亡

　　5-FU导致的腹泻

　　5-FU被磷酸化为5-FdUMP或5-FUMP后，对增殖的小肠细胞较敏感，导致小肠黏膜损伤、细胞分裂受到干扰引起肠壁细胞坏死及广泛炎症，造成吸收和分泌细胞数量发生变化，引发腹泻。

　　CPT-11导致的迟发性腹泻

　　迟发性腹泻是应用CPT-1124h之后出现的CID，发生率可达90%，3～4级占39%，中位发生时间未用药后第5天，平均持续4天，为剂量限制性毒性，无蓄积性，常发生在第一个周期的治疗，很少患者因迟发性腹泻而停止治疗。

　　3周方案：3～4级腹泻发生率30%左右，5天左右出现；

　　FOLFIRI方案：3～4级腹泻发生率15%左右，8天左右出现；

　　IFL方案：3～4级腹泻发生率20%～30%，11天左右出现。

　　CPT-11经胆汁分泌到十二指肠，经肠道排泄、小肠中的羧酸酯酶转换为SN-38；CPT-11的代谢产物SN-38-G经肠道菌群β-葡萄糖醛酸酶还原为SN-38，肠道大量SN-38蓄积引起肠上皮细胞坏死、凋亡，导致肠道炎症细胞渗透性增加，水电紊乱、小肠液分泌过度。

　　SN-38在肠道内的浓度和与肠上皮接触的时间，就是导致迟发型腹泻的关键。

　　此外，UGT1A1基因的多态性可导致酶活性的差异，影响药物分布和代谢，产生不同程度的腹泻。

　　如纯合子突变型UGT1A17/7、杂合子UGT1A16/7、野生型UGT1A16/63～4级迟发性腹泻的发生率分别为27.6%、18.5%、6.9%。

　　临床上可在CPT-11化疗前检测UGT1A1，指导用药，根据腹泻严重不同程度采取不同的应对策略。

　　CTID的治疗

　　CID常用药

　　洛哌丁胺（易蒙停）、苯乙哌啶：抑制肠蠕动，增加水、电解质吸收

　　奥曲肽：COX2抑制剂，使血栓烷A2刺激肠上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降

　　蒙脱石散（思密达）、硫糖铝：保护黏膜

　　1、化疗前停用所有缓泻剂、避免摄入加速肠蠕动的食物或饮料包括但不限于乳糖、乙醇类等，不预防性使用易蒙停——不腹泻不用药。

　　2、2级以下腹泻，以调节饮食和观察为主，日饮8～10大杯水，少量多餐进食易消化食物。

　　3、2级以上腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失、下一周期治疗酌情降低剂量。

　　4、当出现不成形大便时给与口服易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；中途不得更改剂量、连续服用易蒙停不超过48小时；

　　若24h后腹泻未止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情抗感染（氟喹诺酮）；

　　若48h后腹泻仍未止，给予皮下注射奥曲肽100～150μg/q8h随后剂量酌情递增或25～50μg/h持续静脉给药到腹泻控制后24小时。勤观察。

　　5、复杂的腹泻病例（腹泻伴发热呕吐、肠绞痛，血便、一天腹泻10次以上等）应给予静脉补液、皮下注射奥曲肽100～200μg/q8h；剧烈的延迟性腹泻，奥曲肽剂量可提高到500μg，同时可选择辅助蒙脱石散、山莨菪碱。