低位直肠癌根治术—切除肛门还是保留肛门？

　　目前我国年均新发结直肠癌病例达13万，并以年均4％增幅不断攀升，城市的大肠癌的发病率第2～3位，40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20％。结直肠癌在上海市区发病率为54/10万人，中国已进入结直肠癌高发地区的行列，大肠癌高发病率、高死亡率疾病日益严重地威胁着人们的身心健康。

　　在亚洲大肠癌人口中约50%是直肠癌，直肠癌中大多是中低位直肠癌，因为位置低，距离肛门近，部分患者直肠肿瘤切除后，无法保留肛门，需要行腹部、会阴部联合切除术，近端结肠自腹壁拖出造瘘，行人工肛门，用造口袋收集粪便，就是大家所说的挂袋。到底能不能保留肛门是很多直肠癌患者最关心的问题之一，甚至有些患者因为担心不能保肛而不愿就医，导致延误病情。到底哪些直肠癌病人需要切除肛门，哪些病人不必切除肛门，在很多外科医生，甚至普通外科医生中也需要一个更加清晰的认识和把握，同时兼顾根治彻底性和肛门功能保留，避免医疗决策不当，保证患者最大程度获益。

　　关于保肛的问题，我个人总结的理念与原则：适合保留肛门的一定要保，毕竟保留肛门的患者生活质量要明显提高，不能以根治性更好为理由随意牺牲肛门，但有些不适合保留肛门的情况也不但单纯为了保肛而忽视肿瘤根治原则，或仅保留了肛门外型而没有保留肛门功能也是错误的做法。这个问题需要的是医生对直肠癌疾病的认识水平，经验和技术水平及患者自身的认知度。

　　保肛手术是随着人们对直肠癌生物行为，转移特点和盆底解剖的认识及手术器械的发展而发展起来的。以往大多是直肠癌都是要切除肛门，行近端结肠造瘘的。医生要切除直肠肿瘤下缘5厘米以上才觉得安全，所以大多数低位直肠癌都是去了保肛的机会。

　　为什么能保肛？？

　　1.医学研究直肠癌浸润转移是上方为主，远端2～3厘米就是安全距离，更有国外研究远端1厘米的切除即可，为低位保肛提供了理论依据。

　　2.医疗器械厂家的更好的肠道吻合器，闭合器的出现，使得过去手工无法吻合的低位直肠手术的保肛提供的保障。

　　3.专业大肠外科医生丰富的手术技巧，也使很多超低位直肠癌的保肛手术成为可能。

　　4.医学研究对盆底解剖的深入研究，也出现了一些新的手术方式，使既往无法保肛的病人成功保肛，如ISR手术等。

　　5.辅新助放化疗技术的进步，使得部分局部进展期的直肠癌病人降级将期，使原本不能保肛的情况变得可以保肛。

　　关于保肛的误区

　　1.盲目不保肛不能因为医生认识理念或技术本身的问题牺牲肛门有人说为了手术彻底，避免复发，切除肛门。进展期直肠癌不论保肛与否，都存在复发的可能，与疾病的特点，分期，综合治疗的疗效敏感性和手术等多种因素有关。但有些高位直肠癌来讲，单纯切除肛门也未必能在明显降低复发率上获益，毕竟牺牲肛门功能的致残手术带来的是生活质量的明显下降。

　　2.盲目保肛不能为了保肛而保肛，忽视了保留的肛门的功能和肿瘤根治性。有些超低低位的进展期直肠癌病人，不适合保肛也不能为了保肛而保肛，单纯强调保肛造成了肿瘤切除不彻底，短期复发而不得不再次手术切除。甚至会阴部手术根据具体病变情况而扩大切除（MILES,ELAPSE,柱状切除等）

　　关于保肛的问题，一定是需要要专业的大肠癌外科医生根据病人的具体情况选折最适合患者情况的个体化方案，才能尽最大可能的避免决策失误，保证患者最大获益。