食管癌多线治疗后耐药=没希望? NO!

　　食管癌在中国开展的PD-1临床试验

　　目前免疫疗法的主力之一——PD-1抑制剂产品Keytruda已经在全球范围开启了III期临床试验，临床试验同样在中国多家医院开展。

　　2食管癌转移患者真实治疗记录

　　患者：

　　61岁，男性

　　既往病史：

　　胰岛素依赖型糖尿病、高血压、III级慢性肾病，以2个月进展性吞咽困难及2周内体重下降10kg为主诉入院。

　　检查：

　　通过食道、胃、十二指肠镜进行病理检查，发现28cm真菌样易碎肿块，阻塞食管内腔，鼻内镜不能通过。病理提示鳞状细胞癌。

　　食管粘膜发现组织上有一组低分化恶性上皮细胞，倾向于低分化鳞状细胞癌

　　另外PET/CT发现包括肝、骨、左肾上腺多发转移

　　首次诊断PET/CT提示原发灶在低胸椎食管，并在食管周围淋巴结、左上旁管和侧胃贲门部分有淋巴结转移

　　前期治疗：

　　患者接受9次化疗（卡铂+紫杉醇），每三周一次。6次化疗后，PET/CT显示患者在各病灶都有较好的部分缓解（PR）。化疗1-8次，患者临床症状明显改善，增重6kg。但第9次化疗后，PET/CT扫描显示食管末梢和左侧第四肋骨疾病进展。

　　多学科会诊后建议实行食管末梢和左侧第四肋骨同步放化疗，化疗药物为卡培他滨，食管末梢放疗剂量为4700cGy，20次分割；左侧第四肋骨放疗剂量为4500cGy，20次分割。同步放化疗六周后PET/CT扫描显示，食管病灶退缩，但食管周围淋巴结、左侧肾上腺、左侧第四肋骨进展

　　左侧第四肋骨重做病理，并进行MI（微卫星不稳定性）送检。PCR检测结果微卫星不稳定性状态为MIS（稳定）。在MI检查前，患者进行了三个周期的多西他赛三线化疗。多西他赛化疗过程中，患者肋骨处疼痛加剧，体重下降，出现临床进展。PET/CT扫描显示各病灶都出现疾病进展。MI检测结果还显示肿瘤中PD-L1表达(程序性死亡分子配体)表达为95%（图4），有潜在PD-1抑制剂（抗程序性细胞死亡蛋白）受益可能。

　　PD-1抑制剂治疗：

　　患者开始使用Keytruda200mg，每三周一次。第2次治疗后，患者临床症状明显改善。使用Keyturda6次后，PET/CT扫描显示右食管周围淋巴结完全缓解（CR），左肾上腺和左侧第四肋骨高代谢活动消失。

　　目前患者已经结束9轮Keytruda治疗，没有出现严重副作用，目前仍在接续接受每3周一次的Keytruda治疗。

　　食管癌的不良预后亟需能够提高患者治疗效果的有效方案。目前关于PD-1抑制剂用于食管癌的证据越来越多，但找到能获得明确受益的生物标志物仍然任重道远。我们本文呈现的是之前接受了多线方案，并为PD-L1高表达的转移性鳞状细胞食管癌患者，在使用PD-1抑制剂之后显示了漂亮的缓解率，目前全球多中心的Keytruda治疗食管癌的III线临床正在开展中。