高龄结直肠癌患者 治疗策略要怎么调整？

　　临床上，高龄结直肠癌患者也很常见，太多因素要考虑，治疗过程诸多困难。

　　所谓“老年”，如何定义？

　　2000年世界卫生组织年龄划分新标准，分为以下5个年龄段：

　　44岁以下：青年人

　　45~59岁：中年人

　　60~74岁：年轻的老年人

　　75~89岁：老年人

　　90岁以上：长寿老人

　　老年肠癌患者的治疗有何不同？

　　高龄结直肠肿瘤综合治疗在内容和方式上都有着明显的不同。

　　随着人口老龄化趋势加快和平均寿命延长，老年肠癌患者明显增多，其生理机能的年轻化，需要我们对老年患者耐受手术和术后辅助治疗能力作出新的评估。

　　先来看一下高龄肠癌患者特点：

　　病期长，多为中晚期恶性肿瘤；

　　多伴有合并病，手术史，很大部分服抗凝药等多种药物；

　　身体营养状况差，多有水电失衡、低蛋白、贫血；

　　难与之沟通，病史追问困难，不容易配合治疗；

　　身体器官机能低下，承受能力差；

　　手术：评估和沟通很重要

　　对老年肠癌患者手术前应了解其家属的真实思想，包括治疗的积极性、家属的期望值、对风险的接受程度、对病情的了解程度，并告知手术风险和术后恢复的风险等。一定要做到反复沟通，全部直系亲属集体签字。

　　术前应详细评估：

　　包括抗凝药、降压药、降糖药以及一些保健品的用药情况；检查患者心肺功能、营养状况、酸碱水电平衡，评估肿瘤大小位置、是否造成梗阻、有无局部浸润和全身转移、是否必须手术、可切除性如何；检查括约肌功能、排便控制能力等。

　　术前应注重内科疾病的治疗：

　　影响手术的药物需撤离，必须使用的药物需调整；纠正营养不良、贫血；注重肠梗阻的治疗，适当进行适应手术的功能锻炼。

　　手术方式：

　　手术方式选择腔镜或者开放手术，其中腹腔镜手术术中风险大（体位、气腹压力等因素），术后管理相对容易。

　　直肠肿瘤保肛手术需对肛门功能做出精确评估。

　　手术过程中要时刻警惕高龄风险，避免扩大手术范围。对于高龄风险很大者，近期生存更重要。

　　围手术期：

　　术后需要适度营养支持，控制补液量和速度，控制术后下床活动时间和活动量，止血药和抗凝药合理使用，控制肺部感染。

　　非手术方式：

　　对于低位直肠癌患者可不采用手术方式减瘤，可以通过冷冻消融的方式“切除肿瘤”，冷冻治疗无需开刀，治疗过程中风险低，治疗后恢复较快。

　　大于75岁患者，如何选取化疗方案？

　　在为老年患者选择化疗方案时，年龄是重要因素，但年龄背后的实际生理机能更值得关注。只有不明显增加毒性、不明显降低剂量强度的化疗方案才能使患者真正获益。

　　首先，老年人分布容积改变；身体中的水分下降到50%（正常为60%），但脂肪比例增加。

　　其他可使药物分布改变的因素有药物与红血球（蒽环类、鬼臼乙叉甙和草酸铂）及蛋白结合（特别是白蛋白）。低蛋白血症和贫血可以影响到药物的分布。

　　在药物排泄方面，功能随年龄的增加而减退，有机能的肾单元减少。老年人因肌肉减少而使肌苷水平表面正常，故应检测肌酐清除率。

　　另一方面，老年人体内药代动力学改变，与药物接触时间延长，老年人组织老化，受损后恢复的时间也延长。所以，化疗对老年患者的不良反应增加。针对老年肿瘤患者应该更多关注化疗药物的毒性。

　　目前，尚没有针对大于75岁的肠癌患者的PhaseⅢ临床研究，但近几年，PhaseⅢ临床研究中的老年患者亚组分析能给我们带来一些启示。

　　老年患者辅助化疗应不应该使用联合方案？

　　ACCENT数据：＞70岁的患者没有从联合化疗中获益；

　　MOSAIC亚组分析：加入奥沙利铂后，仅使DFS获益，但未转化为OS获益。

　　NO16968研究：XELOX方案疗效和年龄无关，老年患者同样可以从XELOX治疗中明显获益

　　2012ASCOGI报导一篇大型回顾性分析，显示XELOX方案在老年人群中使用对比5-Fu/LV降低56%死亡风险，较FOLFOX更优。

　　且卡培他滨为基础的化疗方案不良反应显著低于Fu为基础的化疗方案。

　　大型回顾性研究告诉我们以奥沙利铂为基础的方案可在≥70岁老年患者中谨慎使用，其中XELOX方案具有更好的安全性，故可能在该人群的治疗中具有一定优势

　　但在实际的临床应用中，还是以卡培他滨单药为主。

　　高龄结直肠癌患者也有未来，治疗过程中的沟通和思考很重要，让我们专注于每一位患者的个体化治疗！