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局部进展期直肠癌的治疗抉择

2016-12-17 来源:家庭医生在线  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:局部进展期和局部复发直肠癌的治疗中手术仍占有很重要的地位,只有R0切除,患者才可能获长期生存。但由于盆腔特殊的解剖结构,限制了R0切除常规手术的应用,本文就新的可能获得R0切除的手术方法进行了详细阐述。

  每年英国新发直肠癌14,000例,美国40,000例,其中5%-10%患者为局部侵袭性(T4)。肿瘤超过全直肠系膜切除(TME)平面时,如果想要获得R0切除则可能需要多脏器切除。R0切除是直肠癌切除术后最重要的预测因子,因此任何手术都要以手术切缘阴性为终极目标。尽管有良好的手术和辅助治疗,仍有10%患者局部复发,其中一半是局部区域性复发。

  手术治疗局部进展期(LARC)和局部复发直肠癌(LRRC)近年发展较快,目前LARC5年生存52%-65%,但LRRC只有35%-50%,如果肿瘤不是位于盆腔中心,尤其是延伸至盆腔侧壁或高位骶骨时,LARC和LRRC的生存较差,尤其高位骶骨侵犯很难手术干预。

  鉴于上述情况,人们一直致力寻找新的方法治疗解剖位置不良的肿瘤,目前有一些较为特殊的治疗正在发展中,虽然现今使用仍有限,不过前景值得期待,英国Kokelaar教授在OncoTargetsTher杂志上发文对此进行了详细介绍。

  需要>TME手术治疗的肿瘤

  1.MDT

  癌症治疗倡导多学科协作(MDT),对于盆腔恶性肿瘤来说尤甚,需要参与的相关医师更多。专家云集的医学中心对积累少见病例的治疗经验很关键,对高质量的医学治疗发展很有裨益。

  2.分期

  需要切除脏器的手术的最终目标是获得R0切除,对淋巴结阴性的局部进展期患者,切缘阴性时5年生存率53%,获得组织学切缘阴性是手术的要求,因为R1切除或降负荷治疗没有生存优势,不过应当承认的确有很少一部分患者姑息性切除结果很好。从这个角度讲精准的多种模式术前分期(MRI/CT/直肠内超声[ERUS])是必需的,同时结合临床评估肿瘤。

  如果术后接受了放疗,那么单独影像学检查LRRC很具挑战性,因此系列图像评估以及适当的使用PET-CT会有帮助。组织学证实复发是诊断LRRC金标准,特别是准备消融治疗的患者,因为治疗会带来较多的并发症。

  3.放化疗

  为了获得R0切除,当评估切缘有可能阳性时可采用新辅助治疗,已证实新辅助长程放化疗(CRT)(45–50.4Gy+5氟脲嘧啶方案)能改善不可手术LARC的手术率并减少局部复发。其它术前放疗技术也在研究中,如高剂量率直肠内照射(HDREBT)和术中放疗(IORT)。

  尽管HDREBT对T2/3直肠癌的降期作用很有前景,但现在只有很少证据支持其应用于>TME手术治疗的肿瘤。最近有综述显示IORT用于LARC和LRRC时,局部控制、无病生存和总生存都有改善,但切口并发症较高,因现有研究异质性较大,暂时无法推荐IORT的实际应用。

  在不断有新的化疗方案应用的当代,新辅助放疗的地位受到挑战,PROSPECT研究就是要明确单独新辅助化疗对可行括约肌保留的cT2N1或cT3N0-1直肠癌的有效性,是否既能保证应有的肿瘤学结果,又避免放疗相关局部毒性及副作用,这对手术医师和患者来说都很重要,不过PROSPECT研究未纳入>TME手术治疗的肿瘤。

  未行放疗的LRRC患者推荐术前放疗,但对曾接受过放疗的患者的作用仍有争议。当环周切缘阳性、淋巴结阳性或肠壁外血管浸润时推荐辅助性CRT。

  4.脏器切除与重建

  手术术式选择依赖肿瘤位置和侵犯的周围结构,目前无统一术语描述原发肿瘤的盆腔脏器切除治疗,多数分类系统描述的是复发肿瘤,不过二者的治疗原则可以互换。Kokelaar教授所在中心推荐将局部进展期肿瘤的侵犯程度分作前、后、侧壁或混合型,LARC和LRRC的标准脏器切除可以认为是全盆腔脏器切除或后盆腔切除,主要根据患者性别、既往手术史和侵袭盆腔器官及骶骨的程度决定。

  为了确保R0切除,在根治性切除后可能需要脏器和软组织重建,包括回肠膀胱重建和会阴缺损重建。可旋转的带蒂肌皮瓣对重建外阴和盆腔死腔特别有用,但应当由有经验的团队执行。现在只有少量关于阴道和外生殖器重建的数据,不过使用肌皮瓣能减少并发症。

  5.患者选择

  LARC和LRRC手术的可行性需根据生理能承受的负荷(通常最高为12小时)和手术本身来确定。不可手术的转移性疾病患者或生理(美国麻醉协会[ASA]评分)不适合的患者不应进行很困难的手术,患者是否适合手术最好由盆腔肿瘤MDT团队中有经验的麻醉师来评估,同时也要求麻醉师能评估心肺疾病对手术的影响。客观生理检查的作用后面会进一步阐述,不过心肺运动检查对判断有争议的、尤其是老年患者时特别有价值。患者术前对待手术的态度也不可忽视,患者持乐观态度很有必要。

  6.局限性

  尽管LARC和LRRC的脏器切除手术不断进展,但仍有解剖问题需要注意,有可能是以治愈为目的手术的相对或绝对禁忌症。决定是否可以手术的因素包括肿瘤是否侵犯坐骨切迹,是否累及对血管重建很重要的髂血管,是否累及骶骨S2/3结合部以上的部位。如果上述部位受累,不但从技术上很难获得R0切除,而且很容易带来并发症。双侧坐骨神经受累和环周骨侵犯是手术的绝对禁忌症。

  上述患者的生存很难预测,多数患者只能给予姑息治疗,因此有必要发展新技术或重新启用以往的一些术式,尝试改善解剖部位不佳、>TME手术治疗的肿瘤的可手术性。这种患者进行手术治疗需根据每个患者的情况仔细斟琢,如果R0切除可行就应当尝试手术。目前只有少数几个MDTs团队正在尝试这种手术,不过有证据显示很有可能获得成功。

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