鼻咽癌治疗首选放疗，切勿捉急一刀切

　　┃治疗原则：

　　1.首程初治患者应以外照射为主，必要时辅以腔内照射或立体定向放疗，而不是先做或单独做后装或立体定向放疗；

　　2.一旦确诊，应立即行放疗前准备，争取尽快放疗，诱导化疗最好不要超过两个疗程；

　　3.外照射靶区范围应包括①原发灶，临床及影像学检查所见肿瘤侵犯范围，②亚临床区，鼻咽癌可能扩展的区域，有颅底、鼻腔后1/3份，后组筛窦、口咽、咽旁间隙及区域淋巴结引流区，③转移淋巴结；

　　4.利用多野、缩野、改变入射角等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下；

　　5.做到放疗计划个体化，且因疗中肿瘤消退情况而异地修订完善计划；

　　6.放疗计划要注意补足颈动脉鞘区、颅底剂量，颅底预防剂量要>50Gy。

　　┃放射源的选择

　　对于原发灶而言，面颈联合野、耳前野、鼻前野、耳后野、颅底野选用6MV－X线。对颈淋巴结转移灶，颈前、后分割野选用6MV－X线；颈垂直野，前电子线野，选用电子线(能量根据所需深度选择)。

　　┃放疗疗程及剂量选择

　　连续放射治疗：每周5次，每次2Gy，鼻咽原发灶总量66～70Gy/6。5～7周。颈淋巴结阳性者根治量，60～66Gy/6～6。5周；颈淋巴结阴性者预防量，50～56Gy/5～5.5周。

　　┃照射野设野方法

　　1.原发灶等中心照射设野

　　首先要明确以下一些体表标志：①颅底线：外眦与外耳孔连线(眼耳线/基准线)为中颅底窝，过眉弓下缘与眼耳线平行的线为前颅底窝；②鼻咽腔：基准线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，耳屏前4～5cm垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线相当于后壁；③垂体：基准线中、后1/3交界处往上2～2.5cm；④枕骨斜坡：垂体标志处与外耳孔后上缘的连线。具体设野如下：

　　①耳前野：上界：外眦与外耳孔连线中后1/3上1～1.5cm，有颅底或海绵窦侵犯者则在此基础上提高1～1.5cm。下界：鼻翼水平与耳垂下1～2cm连线，口咽侵犯者下移至下颌角或以下。前界：耳屏前5～6cm，明显鼻腔侵犯者适当前移。后界：颈动脉鞘未受侵犯者，在外耳孔后1～1.5cm，照射40Gy后再前移至外耳孔中央。

　　②鼻前野：上界：平眉间，筛窦受侵时平眉弓。下界：鼻翼下0.5～1cm。野宽7～8cm，设铅挡保护双侧眼球，同时双眼向上看。

　　③耳后野：上界：颅底线上1～2cm。前界：耳廓根部后缘。设野大小4×7cm2，侧卧位，射线入射方向由后向前与患者矢状面成45度角。

　　④颅底野：上界和前界与耳前野相同，后界至外耳孔中央，野大约6～7×4～5cm2。

　　⑤面颈联合野：上界和前界与耳前野相同，后界在颈后三角后缘沿斜方肌前缘下行，下界一般位于环甲膜水平，但可随颈淋巴结转移灶情况而改变。

　　2.原发灶等中心照射设野

　　（1）主野

　　①耳前野：上界：平前床突，有颅底或海绵窦侵犯者相应上移。下界：平软腭、第二颈椎下缘，口咽侵犯者相应下移。前界：在眼眶后缘，明显鼻腔或筛窦侵犯者适当前移(注意挡眼)。后界：颈动脉鞘区未受侵犯者在外耳孔后缘；颈动脉鞘区受侵者相应后移，照射至40～50Gy后再前移至外耳孔后缘，再以耳后野补充剂量15～20Gy。

　　②面颈联合野：参照等距离照射处所述，现多用低熔点铅设不规则挡野保护脑、脑干、晶体、牙齿、喉、脊髓等重要的比邻器官。

　　（2）辅助野

　　①鼻前野：上、下界与耳前野相同，野宽根据病灶侵犯的范围选择，设铅挡保护双侧眼球。

　　②耳后野：上、下界与耳前野相同，前界与耳前野后界衔接，野宽4～5cm，臂架角度为130～135度或220～225度，光栏角度与耳前野相同。

　　③颅底野：上界与耳前野相同，设野约6×4cm2。

　　3.颈淋巴结转移灶设野采用与原发灶同一体位的前分割野加颈双侧垂直野照射，无颈淋巴结转移者行双上半颈预防照射；有颈淋巴结转移者行全颈照射，同时补充锁上野。

　　①前分割野：上界：下颌骨下缘上1cm。下界：平环甲膜下缘(N0)，或沿锁骨上缘(N1-2)，或沿锁骨下缘(N3)。外界：锁骨末端，肱骨头内缘，野中间以3cm宽铅全挡或部分挡，需要时两侧铅挡保护肺尖。

　　②颈侧野：上界：乳突下缘与下颌骨下缘连线。前界：甲状软骨后缘。后界：斜方肌前缘。下界：环甲膜下缘。

　　N0病例只照射半颈，N1-3病例补充双锁上野。其它较少用的眶下野、眶前野、眶上野、面前野等。

　　┃放疗前准备

　　①诊断要明确，必须要有病理证实和了解病变侵犯范围、临床分期等；②放疗前常规口腔处理口腔科洁牙，如补牙，拔除残根龉齿，拆除金属牙冠，注意口腔卫生；③戒烟酒，治疗头颈部感染灶及其它合并症，纠正贫血及改善全身情况；④育龄期妇女注意月经情况及有无合并妊娠，妊娠者先终止妊娠再做放疗。

　　┃放疗中注意事项

　　①鼻咽冲洗1次/日；保持口腔清洁，漱口2-3次/日；②照射至约30Gy时，患者咽粘膜急性放射反应较严重时，予以喷喉及鼻咽清毒剂处理；③注意休息，加强营养，摄入高蛋白高维生素低脂饮食，戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，适当药物补充营养；④保护设野皮肤勿受理化刺激，防日晒外伤，野内皮肤勿用含金属外用药、碘酒、酒精等，出现2级以上皮肤放射反应可用维斯克等对症处理；⑤每周全面查体，特别注意检查鼻咽肿物(肿瘤退缩情况、有无合并出血、感染等)、区域淋巴结情况和颅神经症状体征，观察放射反应情况(按RTOG标准评价)，记录病程。

　　┃放疗后注意事项

　　①定期复查随诊；②防治感冒及头颈部感染，以免诱发头颈部急性蜂窝织炎和/或放射性脊髓炎；③注意口腔卫生，放疗后2-3年内勿拔牙，可补牙，注意抗炎；④保护射野皮肤免受一切理化刺激；⑤婚育年龄妇女应避孕2-3年；⑥加强营养，摄入高蛋白高维生素低脂饮食，注意休息，生活规律，适当活动锻炼身体；忌烟酒，勿过度劳累，尽一切可能提高机体免疫能力。