快速上手指南：中国原发性肺癌诊疗

　　原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。今天让我们一起来了解一下肺癌的临床表现等相关知识。

　　1、临床表现

　　早期可无症状，中晚期可出现：刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促。侵及周围组织或转移时，可出现侵犯喉返神经出现声音嘶哑、侵犯上腔静脉面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征等。

　　2、体格检查

　　原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。

　　3、实验室检查

　　常见的标志物有：癌胚抗原（CEA），神经元特异性烯醇化酶（NSE），细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。

　　NSE和ProGRP是诊断小细胞肺癌（SCLC）的理想指标；CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断。

　　4、影像学检查

　　胸片：肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。

　　低剂量螺旋CT（LDCT）：发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4～10倍，可以检出早期周围型肺癌，是目前最有效的肺癌筛查工具。

　　MRI：特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。

　　PET-CT：是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，有条件者推荐使用。

　　5、内窥镜检查

　　经支气管肺活检术（TBLB）：适合诊断中外2/3的肺外周病变（PPL）。

　　纵隔镜：目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。

　　胸腔镜：准确地进行肺癌诊断和分期，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。

　　治疗

　　1、手术治疗

　　适应证

　　（1）I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC(T1～2NOM0)。

　　（2）部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。

　　（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。

　　解剖性肺切除术

　　分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用电视辅助胸腔镜外科（VATS）及其他微创手段。

　　解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征：

　　（1）患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；

　　（2）CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3，且病变直径≤2cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50％。

　　（3）切除肺组织切缘距离病变边缘≥2cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；

　　（4）在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。

　　完全性切除手术（R0手术）

　　除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除。

　　建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7～9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5～9组淋巴结和周围软组织。

　　2、放射治疗

　　根治性放疗：适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

　　姑息放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。

　　辅助放疗：适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。

　　预防性放疗：适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。

　　同步放化疗：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案(足叶乙甙+顺铂)、NP方案(长春瑞滨+顺铂)和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。

　　NSCLC的放疗

　　I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术：大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐立体放射治疗（SBRT）。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程。

　　NSCLC患者术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2期)：除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。

　　因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者：如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。

　　对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶，争取获得潜在根治效果。

　　SCLC的放疗

　　放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。

　　广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。

　　预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。

　　3、药物治疗

　　化疗适应证

　　美国东部肿瘤协作组（ECOG体力状况(performancestatus，PS)评分≤2分，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗，PS评分可放宽到3分。

　　NSCLC的治疗

　　含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。

　　局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案或EC方案(足叶乙甙+卡铂)。

　　广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或IP方案(顺铂+伊立替康)或IC方案(卡铂+伊立替康)（参见表3）。

　　4、姑息治疗

　　所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。

　　筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。疼痛和呼吸困难（患者的主诉是诊断金标准）是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。

　　监测随访

　　对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。

　　术后患者随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。