非小细胞肺癌「寡转移」 如何治疗？

　　肺部恶性肿瘤是最常见的非皮肤癌症，也是肿瘤致死的首位原因。NSCLC占肺癌的85%～90%，且大部分为晚期已发生转移患者，而转移性NSCLC的治疗过去只能依赖姑息性放化疗。

　　NSCLC患者发生有限的部位和数量的转移称为「寡转移」，寡转移患者的预后较广泛转移者好，约1/4患者在清除所有转移灶后能长期生存。手术切除转移灶是过去寡转移患者局部治疗的唯一方式，现在已经进入了SBRT时代。

　　寡转移NSCLC的临床特点

　　寡转移是晚期NSCLC常见的表现，但其确切的发病率并不清楚，临床实践中根据转移灶的总数目和/或受累器官数目做出诊断。寡转移最常发生于肺、脑和肾上腺，其次是肝、脾和骨。

　　PET/CT和MRI等诊断成像技术的发展有助于识别NSCLC患者的转移病灶，系统分析显示PET对于识别远隔转移具有93%的敏感性和96%的特异性，使用PET能显著提高转移灶的发现率。具有较少转移灶的患者较广泛转移者预后更好。

　　寡转移NSCLC的放疗现状

　　越来越多地研究开始关注寡转移NSCLC患者治疗中高剂量RT的应用价值。近期一项系统综述分析了寡转移NSCLC的相关研究，结果显示83.9%的原发性肿瘤和62.3%的转移病灶采用手术切除，而RT仅用于37.7%的转移定向治疗，其中16.2%为SBRT。

　　中位OS和5年生存率分别为26个月和29.4%。长期生存不佳的预测因素包括：同时发生的转移、N2阶段、N3阶段和非腺癌。

　　递归分割分析（RPA）确定了三种风险分组：低风险——不同时间发生的转移（5年OS，47.8%）；中度风险——同时发生的转移和N0阶段肿瘤（5年OS，36.2%）；高风险——同时发生的转移和N1/N2阶段肿瘤（5年OS，13.8%）。

　　关于控制转移灶的放射剂量，多项研究证实达到生物有效剂量（BED）需要>100。

　　寡转移的常见部位及治疗

　　1.脑

　　NSCLC常见脑转移，约30%～50%患者发生且预后不佳，中位生存约7个月。系统化疗不能充分渗透通过血脑屏障，使得脑转移处理较为棘手。手术切除颅内转移灶能够显著改善生存。手术还能获取病理以确诊颅内转移，对于诊断不明确的患者SRS是一种非常有效的处理方式。

　　辅助SRS巩固组具有显著的生存优势。WBRT长期被作为颅内转移患者的标准疗法，但可能造成神经认知损害，越来越多的人倾向于对于有限的脑转移仅采用SRS，这一观点目前仍存在争议。

　　2.肺

　　多项前瞻性临床试验评估了SBRT治疗肺部寡转移灶的安全性和有效性。

　　SBRT对肺部寡转移灶治疗是安全且有效的，但目前仍缺乏大型回顾性或前瞻性研究评估其在NSCLC中的治疗效果。对于新近发现的晚期肺癌患者，很难区分同时发生的原发性癌灶和非同时发生的转移灶，如果有条件可采用PET/CT联合病理以帮助诊断。

　　2.肾上腺

　　肾上腺是包括NSCLC在内的多种癌症的好发转移部位。研究显示肾上腺转移灶切除术能够延长孤立肾上腺转移患者的PFS和OS。

　　SBRT治疗的效果可以媲美手术，除了少数迟发胃肠道毒性反应如胃或小肠溃疡的报道，未见其它严重不良反应。由于单独的肾上腺肿物存在良性腺瘤的可能，因此有必要通过PET/CT和/或MRI进行诊断评估，如条件允许可以通过病理确认。

　　3.肝

　　NSCLC的肝转移发生率<5%，多见于鳞癌患者，单独的肝转移灶在鳞癌和腺癌患者中的发生率分别为50%和5%。

　　Rusthoven团队临床试验证实60Gy放射剂量分3次对肝脏寡转移灶治疗是安全和有效的，2年LC达到92%，中位OS为20.5个月，未出现放疗诱导的肝脏疾病。

　　4.其他部位

　　NSCLC的转移部位还包括骨、肾、脾、皮肤和淋巴结，这些部位寡转移灶处理的相关研究较少，仅有部分研究评估了骨和皮肤孤立转移灶切除的效果。RT相关的研究评估了SBRT治疗脊柱转移的效果，但选择的NSCLC患者包含了一部分既往接受过治疗的人群，且采用LC或缓解作为研究终点，因此参考价值有限。

　　原发性肿瘤的局部治疗

　　积极地局部处理原发性肿瘤对包括肾癌、结直肠癌和前列腺癌患者都是有益的。寡转移NSCLC患者原发灶局部处理的价值尚无相关的前瞻性研究，但大型回顾性研究显示积极的局部处理能够延长中位OS，同时患者的体力状态、非鳞状组织学特征和局限的淋巴结病变都与延长的OS相关。