差之毫厘 失之千里：大剂量化疗药物注意事项

　　顺铂化疗的水化和注意事项

　　临床研究已表明，大剂量顺铂（PDD）对多种实体肿瘤有效，常用于治疗头颈部癌、肺癌、食管癌、卵巢癌和宫颈癌等，疗程为每4周一次，化疗的剂量是80～120mg/m2。

　　大剂量顺铂化疗在无水、无利尿措施时肾毒性发生率为100%。

　　水化可缩短顺铂血浆浓度半衰期、增加顺铂肾脏清除率。

　　水化可不改变顺铂血药浓度及尿液顺铂排泄量，同时降低尿中顺铂浓度，减少与肾小管细胞结合，从而减少顺铂肾脏毒性。

　　大剂量顺铂化疗的水化和利尿

　　化疗前：在用顺铂前及在24小时内患者应充分水化，以保证良好的尿排出量、减少肾毒性。水化必须达到2小时内静脉输入2升的NS或GNS。

　　在用药前水化的最后30分钟或水化之后，可通过侧臂滴入375mL的10％甘露醇注射液脱水。

　　化疗中：将顺铂加入1L的0.9％NS中，静滴瓶液应予被盖以避光。治疗前水化之后，即用顺铂输注1～2小时。有研究显示，输注时间6～8小时可减低胃肠及肾毒性。

　　化疗后：必须在静滴后24小时内保持适量的水化及排尿量。有建议治疗后继续静脉水化，目标是在6～12小时内用2L的NS或GS。

　　密切监测出入液量，以防输液过快增加心脏负担。尿量不足、体重增加提醒水潴留。

　　毒副反应

　　1.恶心呕吐

　　用药后1～2h发生，可持续一周左右，停药后2～3天消失。用强效止吐剂如5-羟色胺3、地塞米松、昂丹司琼等控制急性呕吐。

　　2.剂量限制性肾毒性

　　用药剂量90mg/m2以上高危，常见于用药10～15天后发生。

　　表现为血尿，血尿素氮升高、血肌酐升高，肌酐清除率降低，常为可逆性，但反复、大量治疗可致轻中度肾损害。除了充分水化外，尚无有效的方法处理。

　　3.神经毒性

　　与用药总剂量有关。表现听神经毒性如耳鸣、耳聋、听力下降，末梢神经毒性表现为手脚袜套样感觉减弱或丧失、肌力下降等，通常难以恢复。

　　4.骨髓抑制

　　发生率与剂量相关，剂量≤100mg/m2，发生率10%～20%；

　　剂量≥120md/m2，约为40%，可与联合化疗中其他抗癌药的骨髓毒性相累加。白细胞＜3.5x109/L或血小板＜75x109L时停用。

　　甲氨蝶呤化疗的注意事项

　　小剂量MTX化疗疗效较差，甚至无效，易产生耐药性。

　　大剂量或超剂量甲氨蝶呤（MTX）化疗，血药浓度显著增高，可透过血脑屏障，甚至到达血运不佳的实体瘤。

　　然而，大剂量MTX化疗在增高细胞毒作用的同时，患者会出现严重的骨髓抑制、消化道反应、肾功能障碍等毒副作用。

　　因此，大剂量MTX必须严格监测血液浓度和肝肾功能，化疗过程需充分水化、碱化尿液，在正常的细胞遭到致命损害前，及时给与甲酰四氢叶酸（CF）解救。

　　CF的解救剂量与化疗时间和MTX的剂量正相关。CF多为肌内或静脉内注射，每6h1次，共持续3天。由于MTX的消化道毒性，可能吸收较差，故不建议口服。

　　大剂量MTX化疗

　　6h给药法

　　MTX8～12g/m2+500mLNS，静滴6h，MTX结束后6～12h开始每6h肌注CF15mg/m2至MTX血药浓度＜0.1μmo/L。

　　24h给药法

　　MTX3～5g/m2，0.5h静脉滴完1/10剂量的MTX+100mLNS；接下来的23.5h内静脉泵均匀滴完剩下的9/10剂量的MTX+5%GNS1000mL。MTX用药＜24h。

　　MTX结束后12h给予CF，首次剂量为50mg/m2，以后每次15mg/m2，6h1次，共7～8次直至MTX血药浓度＜0.1μmo/L。

　　注意事项

　　1.MTX血液浓度监测

　　用干管抽血2mL，最后一次抽血参考48h血液浓度，若最后一次抽血在下午2～3时，患者午餐宜清淡。

　　MTX有效血液浓度为1～10μmo/L，＜1μmo/L无效而有副作用，0.25μmo/L即安全，临床安全浓度是0.1μmo/L。

　　2.尿常规

　　化疗前排尿，尿常规检查。保持PH在7～8，若PH＜7则临时口服碳酸氢钠直至＞7再行化疗。

　　3.水化、碱化

　　化疗前1天、当天、后2天，共4天，持续水化不中断，补液量3000mg/m2，补液速度125ml/(m2·h)。

　　5%碳酸氢钠占补液量的1/10或每天口服碳酸氢钠3～4g。记录尿量，尿量少给予呋塞米利尿。

　　4.其他

　　粘膜保护：化疗当天起，用150mgCF+500mLNS漱口3天。

　　其他药物使用：使用大剂量MTX应少用其他药物，以免干扰血药浓度；不宜和并应用非甾体类抗炎药，有致肾衰的报道。