恶性肿瘤的精准医疗

　　恶性肿瘤是一种非常古老的疾病。早在公元前4世纪希波克拉底就对其进行了描述。我国两千年前的《黄帝内经》也已经记载了“筋瘤”、“肠瘤”等。恶性肿瘤的发生机制非常复杂，这也导致了人类与其斗争了数千年至今还未攻克。随着现代医学和分子生物学的发展，人们认识到基因的改变在肿瘤发生发展过程中起着至关重要的作用。临床表现不同的患者之间基因改变存在差异我们容易理解，但现在研究发现即便临床表现相同的患者，他们体内基因改变的情况也可以存在着巨大的差异。这种分子水平上的差异直接导致了不同患者对临床治疗反应不尽相同。传统的恶性肿瘤治疗手段主要包括手术治疗、放射治疗(放疗)和化学治疗(化疗)。但遗憾的是，这些方法都存在一定的局限性和毒副作用，最主要的是这些方法在提高肿瘤患者生存率及生活质量方面遇到了瓶颈。

　　为了克服传统治疗手段的局限性和毒副作用，提高恶性肿瘤的治疗疗效和患者的生活质量，科学家不断探索更为个性化的精准治疗方案。以个体化医疗为基础的“精准医疗”是随着基因测序技术的快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而出现的一种新型医学概念与医疗模式。其中肿瘤治疗是“精准医疗”的短期目标。受益于DNA测序和恶性肿瘤基因组图谱项目的突破，人们对引发恶性肿瘤的分子变化的理解更加深入，对致癌基因信息的新理解已影响到了恶性肿瘤的预防、诊断和治疗。

　　恶性肿瘤是一种基因疾病。每个人的基因都有一半来自父亲，一半来自母亲，因此有些恶性肿瘤也会遗传。美国恶性肿瘤协会 (America Cancer Society) 提出建议，应尽早检查恶性肿瘤的基因，以判断是否有患瘤的遗传风险。专家建议，当有血缘关系的亲属存在以下情况时，就应该考虑尽早去做一次恶性肿瘤风险方面的基因检测：

　　1. 亲属在非常年轻时就诊断出恶性肿瘤;

　　2. 几种不同的恶性肿瘤在同一个人身上独立出现;

　　3. 在成对器官上都发生恶性肿瘤，比如双侧肾癌或双侧乳腺癌;

　　4. 几位近亲罹患同一种恶性肿瘤(例如母亲、女儿、姐妹都患乳腺癌);

　　5. 特定恶性肿瘤类型的反常病例(例如男性罹患乳腺癌);

　　6. 出生缺陷，比如某些非恶性(良性)皮肤或骨骼发育异常，且已知这些异常是与遗传性恶性肿瘤综合症有关。

　　恶性肿瘤是自身基因变化和外部环境影响共同作用的结果。遗传了这些基因突变，患病的风险就提高，但并不意味着就一定会患上恶性肿瘤。环境致癌因素如吸烟、饮酒、紫外线照射、病毒和细菌的感染等等也在恶性肿瘤发生中起重要作用。恶性肿瘤遗传基因筛查，可以从遗传角度提示患病风险，医生能尽早地有针对性地进行相关监测并采取干预措施，如避免接触外部致癌环境因素，加强相关部位的检查。

　　精准医疗对传统的恶性肿瘤治疗方法产生了影响。化疗药物在进入体内进行吸收、分布、代谢、排泄等生物学过程中，涉及到很多代谢酶、药物受体、转运蛋白等。这些都明显影响着药物代谢动力学和药效动力学的过程，而编码这些蛋白的基因，即药物相关基因。这些基因的遗传差异可能导致药物在机体内的代谢和药效发生改变，影响疗效甚至产生严重不良反应。因此，对药物相关基因进行检测，根据检测的基因类型，对药物在人体内的代谢、相互作用进行个体化评估，可以为患者个性化选择药物种类和用药剂量，给予个体化用药治疗给出建议，从而减少不良反应发生的风险和医疗隐患。

　　恶性肿瘤的精准治疗是基因水平的治疗手段，方案有靶向治疗、免疫治疗等，它们在治疗恶性肿瘤的过程中更具有针对性、疗效集中、毒副作用也相对较小，在延长患者生存期、提高生存质量方面有着显著的作用。肿瘤精准治疗相当于“打靶”的过程，“子弹”即为治疗中使用的靶向药物;“靶标”则指癌细胞中特异的基因突变。例如，临床上常使用阿法替尼治疗发生EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者，那么发生突变的EGFR基因就是阿法替尼的“靶标”。由于靶向治疗的效应只限定在特定的靶细胞、组织或器官，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，因此，与传统化疗相比，靶向治疗在保证疗效的同时，大大改善了患者的生活品质。

　　既然是“打靶”方式的治疗，那么只有准确找到“靶标”才能顺利实现精准治疗。基因检测技术的诞生为“靶标”的确认提供了有效途径。十年前，从碱基水平上确定每一种肿瘤中的基因改变，这似乎只能出现在科幻小说中。而今天，由于高通量测序技术的快速发展，我们能够轻松地对肿瘤的整个基因组进行细致地分析。测序成本的迅速下降也使得测序技术从实验室走进了临床，为普通患者准确判读体内独有的基因突变情况，分析患者对于特定抗癌药物的敏感性。

　　例如，表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)是一类靶向抗癌药物，如吉非替尼、厄洛替尼等均属于这类药物。对于存在EGFR基因敏感突变的患者，使用该类药物治疗能够达到较好的疗效;而对于不存在EGFR基因敏感突变的患者则难以从这些药物治疗中获益，盲目使用这类药物可能带来严重的毒副作用。

　　因此，在用药前对患者的肿瘤组织进行相关的基因检测，能够找到患者所具有的一系列分子靶标，从而“订制”更有针对性的用药方案，不但能够得到更好的治疗效果，还能够降低患者的不良反应，并有可能节约不必要的时间和经济浪费。