怎么告别可怕的癌痛？

　　大约80%晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有1500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。

　　一、癌痛的特点

　　（1）癌痛是全方位疼痛

　　全方位疼痛（totalpain）一词是强调晚期癌症疼痛是多方面因素的的结果，包括：。躯体的、心理的、社会的和精神的因素，因而可以说是复杂性疼痛。

　　（2）疼痛剧烈难以忍受

　　患者在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症患者被剧烈的疼痛制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。

　　（3）癌痛伴有强烈的植物神经异常

　　在大多数患者中，对持续癌痛的反应是植物神经性的，患者精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些患者焦虑占优势或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡癌痛的病例中，存在‘失眠→疲乏→疼痛→失眠’这样的恶性循环。

　　（4）癌痛伴有心理学异常

　　在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于患者以前服用过什么药。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好被看作是一种紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。

　　癌症疼痛患者的心理学症状中，涉及焦虑和抑郁的最多。

　　焦虑是对将要发生的能引起自动警觉水平提高的事件的忧虑或恐惧感。焦虑可引起痛觉加重，增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验过程，甚至可降低疼痛阈值以致患者对任何疼痛都会产生疼痛。

　　抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。据报道慢性疼痛患者抑郁的发病率在10%到100%，多数报道发生率在30%-60%之间，这些差异可能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及所研究样本的人群有关。

　　当患者的主诉症状和疼痛程度超出了体征和诊断性治疗的解释时，常常需要对其进行心理评估。心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应，如工作问题，家庭压力，抑郁以及其他的心理障碍。当医生决定为患者进行心理评估或干预时，最好先考虑到其对患者的症状和生活质量是否有改善作用。

　　（5）癌痛伴有躯体化症状

　　癌痛患者的情绪改变和信心降低对所有症状部有影响，然而有些患者通过躯体症状表达消极情绪，将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上，是所有具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的患者所共有的问题。功能性腹部疼痛（肠激惹综合征）可能是患者终生表达消极情绪的方式。

　　（6）痛苦与癌痛同时存在

　　疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。患者可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要道受的痛苦，如果他们知道，疼痛有一个确定的原因，疼痛是可以对付的。疼痛将是比较短暂的。即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的，它们反映无希望的预后。

　　（7）社会性疼痛

　　社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。癌痛患者意识到他们将要因死亡而和家属离别。采取一些措施以避免使晚期重患者与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许患者孙儿、子女们探视，比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些。

　　二、癌症“三阶梯”止痛原则

　　“三阶段疗法”用药法：

　　轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表;

　　中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类抗炎药;

　　重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体类抗炎药。

　　用药期间，要避免开车等需高注意力的活动，外出最好有人陪伴。

　　癌症“三阶梯”止痛原则：

　　1、口服用药

　　首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

　　2、按阶梯用药

　　是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）;如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）;若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。

　　3、按时用药

　　是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给药。

　　4、个体化给药

　　由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。

　　5、注意具体细节

　　对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体扫就，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良扫应，提高止痛治疗效果。

　　三、癌痛治疗的误区

　　误区1不找肿瘤专科

　　真相：找肿瘤专科或专科医院，非专科无癌痛系统治疗观

　　选错医院科室治疗是癌痛治疗的第一误区，建议选择肿瘤专科或者肿瘤专科医院。因为，肿瘤专科医师特别是肿瘤内科医师所接受的癌痛治疗教育更多，大部分医师已有“三阶梯治疗原则”的概念。而非专科医师对癌痛治疗的知识不足，导致患者癌痛没有得到规范有效的控制。

　　举例说，根据“三阶梯法”，癌症病人的慢性疼痛不提倡使用度冷丁，但非肿瘤专科医生，常常习惯使用度冷丁治疗癌症疼痛。另一方面，部分病人配合肿瘤综合治疗方法，可以更有效地控制疼痛，减少麻醉镇痛药的用量，甚至可以停药，这在非肿瘤专科是难以做到的。

　　误区2吃阿片类药物怕上瘾

　　真相：合理用药，成瘾者万分之四

　　阿片类药物主要包括阿司匹林、吗啡等药，是”三阶梯法”的基本用药。不少患者和家属甚至医护人员都担心吃阿片类药物会上瘾而心生恐惧。这是非常错误的观念，只要在医师的指导下，规范地使用，成瘾的发生机率低于万分之四。就是说，每1万例长期使用阿片类止痛药的患者中，成瘾者不到4名。

　　癌症病人使用阿片类药物的目的是用于止痛，当药发挥强大的镇痛作用时，其欣快感（易成瘾）的作用就处于次要位置。

　　只有没有疼痛的“正常人”使用阿片类药物，血药浓度迅速增高，形成“欣快感”导致成瘾，是一种精神依赖。而部分癌痛病人长期使用阿片类止痛药后出现对药的耐受性增加的情况，是正常的药理学现象，属于生理依赖，不是上瘾。

　　误区3痛才吃，不痛就不吃

　　真相：系统治疗才能控制疼痛

　　同样出于对阿片类止痛药的恐惧心理，有些病人、家属不按规定吃药，痛时吃一片，不痛就不吃。这种做法会使疼痛得不到有效控制。易基群说，只有等病人经抗肿瘤治疗后，病情好转。或经评估癌痛已经得到控制，才可以不再用药。

　　恶心、呕吐、便秘是阿片类止痛药常见的不良反应，有些病人难以承受，自行停药，这是不必要的。这时最好的办法是告知医护人员，给予相应的处理后，绝大多数病人是能够继续用药的。并且，专业的医护人员大多都知道预防性地使用胃肠动力药和缓泻药可使病人顺利地接受止痛治疗。

　　误区4用度冷丁止癌痛

　　真相：度冷丁副作用大，只适用于短时急性疼痛

　　《麻醉药品临床应用指导原则》明确强调癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。因为度冷丁有效作用时间很短，副作用也大。以强阿片药吗啡举例，吗啡在体内止痛效果可持续4～6小时，而度冷丁只有2～3小时;度冷丁止痛作用仅为吗啡的1/8，副作用却大，长期积蓄后，病人可能出现震颤、精神错乱、惊厥等中枢神经系统中毒症状。

　　在临床上，度冷丁只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛则不适宜于应用。

　　四、癌痛的中医疗法

　　中医学认为，疼痛病机都有一定的共性。《素问。脏气法时论》：“虚则胸中痛、大脑小腹痛”说明气血阴阳亏虚，不能濡养阴阳脏腑经络等，也可引起疼痛，可称之为“不养则痛”。这种痛分虚实的论述，为后世辨治疼痛病症奠定了理论基础。引起癌痛的病因病机可概括为虚实两类。属实证者多因各种病邪的侵袭与结聚，导致经络气血淤阻不通，即“不通则痛”;属虚证者则为阴阳气血之不足致使脏腑经络失却润养或温煦，即“不荣则痛”。但就临床实际来看，癌痛病机多见虚实兼杂。

　　中医治疗疼痛的历史悠久，源远流长，经验丰富，显示了自身的优势和特点，许多成方、经验方流传于世，至今仍有较高的临床价值。国内自1982年起，开始陆续报道了中药治疗癌性疼痛的疗效，大量临床报道提示了中药缓解癌痛疗效确切，在中晚期癌症患者中，中药止痛作用缓慢而持久，无耐药性和成瘾性，与西药止痛剂配合可减轻西药的副作用，此外，久服中药的癌症者可预防疼痛的发生。

　　中医对癌痛的治疗，并非仅仅立足于局部的止痛，而是强调整体观念;注重病因病机，“辨证施治”、“审证求因”。根据癌痛的不同病机有以下治法。

　　1、祛风散寒止痛用于风寒侵袭所致癌痛。“风为百病之长”，风寒侵袭人体某一部位，或直入脏腑久留不去导致气血津液淤阻不通，或与体内素有之癌毒、痰饮相搏，痹阻经络气血，从而引起疼痛。

　　风寒癌病特点：疼痛呈游走性，遇风寒而加重。

　　常用药物：白花蛇、乌蛇、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、露蜂房、川乌、牛膝、桑寄生、威灵仙、寻骨风、川芎、麝香等。

　　常用方剂：大追风丸（《奇效良方》）、骨碎补九（〈太平圣惠方〉）、五积散（《太平圣惠方》）。

　　本法常用方药多为辛燥之品，易伤阴血，所以对于有阴血亏虚或火热内蕴者应慎用。

　　2、热解毒止痛用于火热蕴积、壅遏气机，煎凝津血，腐灼脏腑经缉私所导致的癌痛。

　　火热癌痛特点，多呈灼痛、胀痛，并可伴见局部肿胀、大便秘、发热口渴、出血等。

　　常用药物：半枝莲，半边莲、石上柏、白花蛇舌草、七叶一枝花、龙葵、石见穿、山豆根、鱼腥草、连翘、金银花、苦参、升麻、射干、牛蒡子、石膏、黄芩、黄连、黄柏、栀子、青黛、芦荟、大青叶、羚羊角、龙胆草、夏枯草、白头翁。

　　常用方剂：龙胆丸（《太平圣惠方》）、当归芦荟丸（《丹溪心法》）、猬皮丸（《东垣十书》），獭肝丸（《太平圣惠方》）。

　　清热解毒止痛法常用方药多为苦寒之品，易损伤脾胃之阳，故对伴有阳气亏虚者应慎用，或与扶正类药物配合应用。

　　3、化痰散结止痛“百病皆有痰作祟”，痰挟瘀血，遂成窠囊。痰饮之患，无处不到，但必避正虚之处而停聚。痰饮聚结则痹阻气化淤遏血行，痰气血相互交结从而导致癌痛。

　　痰饮癌痛特点：疼痛而重着，日轻而夜重。

　　常用药物：半夏、南星、天竺黄、皂荚、白芥子、葶苈子、橘红、贝母、瓜蒌、海浮石、海蛤、白矾、青礞石、雄黄、桔梗、大戟、甘遂、芫花、山慈菇、白附子、五倍子等。

　　常用方剂：导痰汤（《妇人良方》）、豁痰九（《奇效良方》）、利隔化痰九（《丹溪心法》）滚痰丸（《丹溪心法附余》）。

　　4、理气止痛气机郁结是导致癌痛的重要病机。气机郁结，气血津液结聚而不行，日久则导致各种癌痛。此外，邪毒、痰饮、瘀血、火热等邪的阻滞，也会使气机不畅而郁结。

　　气机郁结癌痛的特点：多为胀痛、痛处不固定，遗情南刺激而加重。

　　常用药物：：青皮、陈皮、郁金、沉香、木香、枳实、香附、香橼皮、八月札、乌药、川楝子、佛手、厚朴、姜黄等。

　　常用方剂：枳实薤白桂枝汤（《鑫匮要略》）、调气散（《万病回春》）、柴胡疏肝散（《景岳全书》）、十香丸（《景岳全书》）、森香流气饮（《万病回春》）。

　　现气止痛法常用方药，多为辛香温燥之品，易伤气耗阴，故对气虚或阴血亏虚者，应与益气或养阴配合运用。

　　5、活血化瘀止痛癌肿多为有形之“积”，而“积”的形成与多种原因有关。癌痛的成因，或为情志不畅，气滞而血瘀;或因寒邪侵袭，寒凝而血滞;或为火热内蕴，热灼而血结;或为痰饮内停，阻遏血行而瘀;或为气虚血不运;或为出血而留瘀等，因此瘀血阻络是癌痛的主要病机。

　　瘀血癌痛的特点：痛如针刺，痛处不移，夜间痛甚。

　　常用药物：桃仁、红花、丹参、赤芍、三七、当归、川芎、马鞭草、韭菜汁、苏木、水蛭、虻虫、穿山甲、三棱、丹皮、乳香、没药、五灵脂、泽兰、干膝、鸡血藤、益母草、山楂、木鳖子、血竭等。

　　常用方剂：通窍活血汤（《医林改错》）、五灵脂丸（《太平圣惠方》）、滋血润肠汤（《医学统旨》）、削坚丸（《杨氏家藏方》）。

　　“气为血之帅”、“气行则血行”，故活血化瘀止痛法常与理气或益气配合运用此外，活血化瘀常用方药，多为活血破积之品，易引起出血，故对伴有出血的患者应慎用。

　　6、补气温阳止痛适用于阳气亏虚者，阳虚则阴寒内盛，气虚则脏腑功能衰退，均可导致寒凝气滞而引起癌痛。

　　阳气亏虚癌痛的特点：得温痛减，遇冷加重。

　　常用药物：黄芪、党参、补骨脂、杜仲、续断、人参、附子、干姜、川椒、吴茱萸、黄精、丁香、巴戟天、仙茅、仙灵脾、蟾酥、肉桂等。

　　常用方剂：乌头赤石脂丸（《金匮要略》）、香砂六君子汤（《医方集解》）、顺气和中汤（《论治准绳》）。

　　阳气亏虚癌痛多同时伴有气滞、血瘀，所以本法应与理气，活血化瘀等法配合应用。此外，益气温阳止痛法常用方药多偏温燥，对阴血亏虚者应慎用。

　　7、滋阴养血止痛阴血亏虚，包括阴虚和血虚。五志化火，火热内盛而耗阴;病程日久或过服辛香温燥及化疗、放疗而伤津耗液等，均可导致阴血亏虚，脏腑经络失养，从而出现癌痛。

　　阴血失养癌痛的特点：绵绵而痛或灼痛，遇热痛甚。

　　常用药物：当归、鸡血藤、白芍、何首乌、黄精、女贞子、龟甲、生地、玄参、生龙骨、生牡蛎等。

　　常用方剂：噎隔膏（《类证治裁》）、一贯煎（《柳州医话》）。

　　滋阴养血止痛法常用方药，性偏滋腻，有碍胃之弊，对伴有脾胃虚弱或痰饮内停者应慎用。

　　上述病因病机，往往相互影响，交互交见，虚实错杂。此外，导致癌痛的病邪，每兼“毒”，如风毒、热毒、寒毒、火毒等，这也是与一般疼痛的不同之处。

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