早期胃癌的微创治疗进展

　　早期胃癌的治愈率可超过90%，而进展期胃癌的5年存活率只有30%左右。早期胃癌有无淋巴结转移，血行转移是影响预后的主要因素。因此早期发现，早期诊断，早期治疗非常重要。

　　在诊断方面，胃钡餐造影检查对早期胃癌诊断特异性和敏感性相对较差。胃双重造影法能清楚显示胃黏膜的细微结构，特别是双对比成像原理的研究和若干造影新征象的发现，可以发现早期胃癌，甚至可以判断浸润深度，是一种较好的诊断方法。螺旋CT是胃癌术前分期的主要检查方法之一，但早期胃癌目前仍是螺旋CT的诊断难点，早期胃癌T分期螺旋CT的准确性仅为15%~50%。淋巴结转移是胃癌转移的主要方式，淋巴结转移与否对判断预后至关重要，是螺旋CT诊断的重点之一。早期胃癌最常用的诊断方法是内镜检查，包括普通胃镜，染色胃镜，超声内镜，荧光内镜，放大内镜检查等。早期胃癌内镜诊断正确率以日本最高，一般为90%左右，如联合活检则准确率为96%以上。然而普通胃镜检查无法判断浸润深度和淋巴结转移及周围脏器侵犯情况，无法对ECG进行术前TNM分期。新型电子超声内镜检查对术前肿瘤浸润深度的正确诊断率较高;对T分期的判断优于增强CT;对肿瘤侵犯深度及胃周围淋巴结转移的诊断相当准确，对淋巴结转移的诊断敏感性达80%，特异性可达90%;对于N分期准确性明显优于CT。但其也有局限性，如观察距离较近，对远处转移，如腹腔淋巴结等常不能发现;在判断可切除性有一定的局限性，特别在阴性预见性方面，对于M分期，超声内镜不具任何优势，CT和体表超声是主要方法。

　　1 腹腔镜在早期胃癌治疗中的应用

　　自1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后，微创外科的观念开始被广泛接受。腹腔镜技术随着手术设备和器械性能的不断改进，止血效果及可靠性不断增强，临床应用从检查，诊断到手术治疗，其应用范围不断得以发展，1991年Kitano首次对胃癌患者进行腹腔镜下胃远端切除术，随后腹腔镜在胃癌中的应用亦日益开展。

　　早期胃癌的腹腔镜下胃局部切除术，腹腔镜胃内黏膜切除术，腹腔镜辅助的胃远端切除术等，Ohgami等首先采用将病灶提起的方法行胃病变部位的楔形切除术，这种方法可以将病变部位的胃壁全层完整切除，而且可以很好保持胃的功能。但是本方法仅限于胃黏膜及无淋巴结转移的早期肿瘤。随后Ohashi等采用胃内胃黏膜切除术。尽管LWR和IGMR在临床应用中有各自的优点，但是目前的发展趋势是伴有淋巴结切除的腹腔镜辅助的胃远端切除术。其可能与以下两个因素有关，内镜下胃黏膜切除术迅速发展，逐步代替腹腔镜;另一方面可能由于腹腔镜可以发现腹腔淋巴结转移，并在淋巴结切除方面得到广泛应用。

　　腹腔镜胃癌切除术疗效与剖腹术相近，但前者具有患者创伤小，炎症反应轻，胃肠功能恢复快，维持术后免疫功能，住院时间短，康复快，降低医疗费用等优点，而且腹腔镜探查可在镜下直视发现腹膜，大网膜的转移病灶。早期胃癌有无淋巴结转移，血行转移是影响预后的主要因素。而淋巴结转移多限于第1站，第2、3站受累者少见，跳跃式转移发生几率更小。对癌灶直径>2cm的早期胃癌，无论浸润深度如何，原则上应同时清扫所属的第1、2站淋巴结;局限于黏膜层的小胃癌或微小胃癌可选作微创手术;至于扩大性淋巴结清扫术的对象，原则上应为多灶必早期胃癌患者或证实有第3站淋巴结转移者。

　　腹腔镜对胃癌的治疗有待进一步研究，因为腹腔镜下淋巴结切除的质量和长期疗效目前都无法确定，所以日本胃癌协会制定的胃癌手术临床指南中表明，腹腔镜辅助的胃远端切除术适合于有限淋巴结转移的黏膜内癌及无淋巴结转移或仅有限淋巴结转移的黏膜下癌。

　　2 早期胃癌的内镜治疗进展

　　内镜下治疗早期胃癌是又一种微创治疗方法，近年来越来越多被临床采用，胃镜下治疗早期胃癌的方法主要有两类，一类是可以得到切除标本的方法，包括内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术，另一类是可以去除肿瘤但不能得到病理标本的方法，包括激光照射，高频电凝，微波凝固，氩气刀凝固等。

　　内镜治疗不同的方法各有优缺点，需根据患者的具体情况选择最恰当的治疗方法或联合应用几种方法，往往能获得满意的疗效。内镜治疗早期胃癌的总例数逐年上升，相对适应证患者的治疗数也在上升，目前绝对适应证患者首选EMR，相对适应证患者以激光治疗为主，内镜治疗早期胃癌的效果依赖诊断水平的提高和高水平的内镜医师，随着我国内镜技术的发展，我们想念我国内镜下治疗会迅速发展。

　　总之，随着我们对早期胃癌认识的不断加深，诊断方法的不断进步，早期胃癌治疗水平将不断提高。微创治疗因为它创作小，疼痛轻，恢复快等独特的优点，必将成为早期胃癌治疗的理想手段。

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