男性乳腺癌的治疗进展

　　1 手术治疗

　　外科手术仍是早期乳腺癌的主要治疗手段。男性乳腺癌患者行保乳手术即肿块切除术的报道不多，Golshan等进行了7例男性乳腺癌保乳治疗的研究，中位随访67个月，没有局部复发病例，因此Golshan认为男性乳腺癌若没有侵及乳晕区可以考虑选择保乳治疗。但法国的一项31例导管内原位癌的研究中，6例肿块切除术的病人中3例出现局部复发，而25例行乳腺切除术的病人中只有1例局部复发。现在一般认为男性的乳腺组织少，肿瘤多好发于乳腺中央，并且男性乳腺癌发现时处于相对晚期，因此手术方式多采用乳腺切除术。最初的标准术式是根治性乳腺切除术，现在这一术式已被创伤性小的乳腺癌改良根治术或单纯切除术所取代，并且没有发现生存率降低。

　　腋窝淋巴结状况是决定预后的重要因素之一，超过50%的T1-2男性乳腺癌患者有腋窝淋巴结受累，这些患者通常要进行腋窝淋巴结清扫，据报道腋窝淋巴结清扫与未清扫的病人区域淋巴结复发率分别为13%和1.2%。对临床上腋窝淋巴结阴性患者行前哨淋巴结活检（SLNB）可以明确腋窝真正累及情况，同时注射蓝色染料和放射性物质可以提高前哨淋巴结活检正确率，连续切片和免疫组化还可以在淋巴结阴性病人中发现淋巴结微转移。这一技术在女性乳腺癌患者中应用较多，可以避免不必要的腋窝淋巴结清扫及由此引起的上肢水肿等并发症，现在认为在男性乳腺癌患者中可以达到相同效果。多项研究证明了前哨淋巴结活检在男性乳腺癌中的可行性，目前这一手段正越来越多的应用于淋巴结阴性的男性乳腺癌手术中。

　　2 放疗

　　与女性乳腺癌相比，术后辅助放疗更多的应用于男性乳腺癌病人，可能是因为男性乳腺癌发现时多处于局部晚期，更易累及皮肤或乳头。女性乳腺癌病人可从术后放疗中明显获益，局部复发率约降低2/3左右，并能延长存活时间。有报道局部放疗也可以显著减少男性乳腺癌局部复发率，5年复发率3%~20%，但并没有生存上的获益。在一项纳入397例病人的回顾性研究中，单纯放疗组，单纯手术组，手术+胸壁放疗组局部复发率分别为20.8%，11.5%和4.7%，区域复发率分别为16.7%，5.5%和2.1%。对于非复发高危病人来说，是否行辅助放疗还存在争议。Anuradha C进行的研究中，28例Ⅰ/Ⅱ 期仅行乳腺切除术的男性乳腺癌病人，随访96个月，只有1例局部复发，因此他认为早期男性乳腺癌术后局部复发率低，Ⅰ/Ⅱ 期病人可以仅行改良根治术。现在还没有证据表明男性乳腺癌与女性乳腺癌放疗指征有所不同，女性乳腺癌放疗指征包括：肿瘤较大；侵及皮肤，乳晕或胸肌；腑淋巴结受累；切缘阳性等。放疗剂量一般为50Gy/25次，放疗部位包括皮肤，手术瘢痕处在内的胸壁及腋窝，锁骨上，内乳淋巴结。放疗能降低乳腺癌局部复发率，但男性乳腺癌患者一般年龄较大，身体状况差，放疗可能同时引起严重的心血管及肺部损伤，导致治疗相关性死亡，这可能是放疗没有增加生存获益的原因。

　　3 化疗

　　男性乳腺癌有关化疗研究不多，临床大多借鉴女性乳腺癌的治疗，并且被认为同样可以从化疗中获益。Walshe等通过对31例使用CMF辅助化疗方案的男性乳腺癌近20年的随访，认为对于淋巴结阳性的患者应进行辅助化疗。男性乳腺癌常用化疗方案包括：CMF,FAC及紫杉和蒽环类联用等。大约35%的病人对联合化疗有效，以阿霉素为基础的化疗更有效。在一项前瞻性临床试验中，24例淋巴结阳性的Ⅱ期男性乳腺癌患者接受CMF方案化疗，5年生存率为80%，远远高于对照组。Buzdar AU的研究也得到了阳性结果，11例淋巴结阳性的Ⅱ期或Ⅲ期患者，其中10例化疗方案为FAC,1例为CMF,随访52个月，无病生存率63%。对激素抵抗的晚期乳腺癌患者化疗作为二线治疗可以减轻症状，有效率从13%至67%，因此，对于淋巴结阳性或Ⅱ期及以上的男性乳腺癌患者都应接受辅助化疗。

　　4 内分泌治疗

　　男性乳腺癌患者雌孕激素受体表达率高于女性，约为80%~90%，这预示内分泌治疗在男性乳腺癌中占有重要地位。尤其是对于晚期激素受体阳性者来说，内分泌治疗常作为一线治疗。乳腺癌内分泌治疗中最常用的是他莫西芬，他莫西芬是雌激素受体阻滞剂，回顾性研究表明用于男性乳腺癌的辅助治疗可以减少复发率和死亡率。Ribeiro等报道39Ⅱ期男性乳腺癌患者他莫西芬辅助治疗组与对照组5年总生存率分别为61%和44%。用于转移性男性乳腺癌患者他莫西芬有效率为25%~80%，已成为转移性男性乳腺癌的一线治疗药物。芳香化酶抑制剂用于男性乳腺癌曾受怀疑，男性体内20%的雌激素是由睾丸直接合成分泌的，其余80%是由雄激素在芳香化酶作用下转化而来的，因此芳香化酶抑制剂不可能阻断男性体内所有雌激素的合成。第一代芳香化酶抑制剂氨鲁米特仅对于行睾丸切除术的男性乳腺癌患者有效，可能是由于其非特异性抑制作用弱，不能使未行睾丸切除的病人体内雌激素降低到足够的水平。新一代芳香化酶抑制剂阿那曲唑，来曲唑，依西美坦特异性强，副作用小，已有取代他莫西芬作为男性乳腺癌一线治疗的报道。在一项研究中，阿那曲唑用于5例转移性男性乳腺癌患者，其中3例达到疾病稳定≥3个月，还有研究报道来曲唑用于男性乳腺癌达到完全缓解。迄今为止，芳香化酶抑制剂用于治疗男性乳腺癌的报道不多，但从女性乳腺癌患者的治疗中我们可以看到希望。

　　随着男性乳腺癌发病率逐年增加，临床工作中对其重视程度也逐渐增加。在男性乳腺癌的实际治疗中，手术，化疗，放疗，内分泌治疗各种手段并不是孤立的，对局限期的病人一般首选改良根治术，术后辅助治疗可以提高生存率，根据手术切缘，淋巴结累及情况及分期采取术后辅助化疗，放疗及内分泌治疗；局部晚期病人可以采取新辅助化疗，待病灶缩小后再行手术，有转移的晚期病人根据激素受体情况决定采用内分泌治疗或化疗。近年来男性乳腺癌的治疗有了一定的进展，但由于临床研究的样本量限制，现有的治疗经验还需要临床进一步验证，药物间的组合联用还需要进一步研究。另外，虽然男性乳腺癌在发病年龄，病理类型，激素受体等很多方面不同于女性乳腺癌，但其治疗上仍有许多经验可以借鉴女性乳腺癌，想念在女性乳腺癌治疗经验的指导下，男性乳腺癌的治疗一定会取得更大的进步。

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