小肾癌的保留肾单位手术治疗

　　一 手术指征

　　起初接受保留肾单位手术的病例为根治性肾切除术后需要立即透析的患者，如双侧肾癌和孤立肾肾癌。由于手术效果满意，手术适应证逐渐扩大到单侧肾癌而对侧肾脏有潜在病变者，如肾动脉狭窄，肾积水，慢性肾盂肾炎，输尿管返流，尿石症，系统性疾病糖尿病，肾硬化症等。

　　对侧肾脏正常而采用保留肾单位手术的研究报道也逐渐增多。Hafez等回顾分析485例局部周围型肾癌行保留肾单位手术治疗效果。术后平均随访4年，5年生存率92%，术后肾癌复发44例，其中包括残余肾组织局部复发16例，发生远处转移28例。另一项107例局部周围型肾癌患者保留肾单位手术后长期随访的研究提示：5年生存率为88%，10年生存率为73%，100例患者终生肾功能保留者93%。提示临床上需要考虑保留肾功能时，局限性肾癌患者即使对侧肾脏正常，仍然可行保留肾单位手术，并可获得长期治愈效果。

　　肿瘤大小是决定手术方式的主要因素：一般认为直径<4cm的小肾癌是保留肾单位手术的最佳适应证，术后局部复发率低；而直径4~7cm的肿瘤应根据具体情况加以选择，如为孤立肾或对侧肾脏存在明显病变者可考虑行保留肾单位的部分切除，但手术难度大；直径>7cm的肿瘤应选择根治性切除，因为此类肿瘤的周边多存在卫星灶，术后局部复发率高。

　　对于双侧肾癌患者，我们认为应尽可能保留更多的功能性肾组织。如果可行的话，根据肿瘤分期可行双侧保留肾单位手术。当肿瘤较大已形成局部侵犯时，肿瘤侵犯较大的一侧行根治性肾切除术，而另一侧行部分肾切除术。4%~8%的功能性或解剖性孤立肾肾癌患者术后可能需要暂时或长期的透析。一侧功能性肾脏至少应保留20%肾组织才能避免发生晚期肾功能衰竭。

　　二 手术切缘

　　保留肾单位手术的主要缺点是术后局部肿瘤复发，复发者多为在残余肾脏组织内不易肉眼发现的镜下多灶性肾癌。理论上讲切缘距肿瘤越远，复发的可能性越小。但切缘过远，保留肾单位过少，手术就失去了原有的意义。因此确定恰当的切缘距离十分关键。李泉林等将肾癌根治术标本102例，间隔3mm分层切开，假包膜外20mm范围连续切片检查假包膜完整性，假包膜外肾实质及小血管浸润，镜下多中心灶及范围等。发现49例无完整包膜。假包膜外癌灶分布于0~8mm，其中30.4%在1~8mm范围内。认为保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘10mm的正常肾实质。如果术前无法确定有否假包膜外癌灶，一般不宜施行单纯肿瘤剜出术。

　　三 术中保护肾功能

　　肾功能损害与温缺血时间和阻断方式有关。动物实验提示缺血30min将导致不可逆性的肾功能损害，但孤立肾的温缺血耐受能力强于正常肾脏。当肾脏存在广泛的侧支循环时，耐受缺血的能力也将延长。血管阻断方式与肾功能损伤的程度也有关系，以持续性单独肾动脉阻断对肾脏损伤的程度最小；相同时间内，动静脉一起阻断的损伤更明显；间断性阻断肾动脉的损伤最大；动物实验还表明术中用手压迫肾脏止血损伤大于单纯的动脉阻断。

　　如果预期阻断时间>30min，局部降温是保护肾功能最好的办法。动物实验表明肾脏表面温度降至15℃时效果最佳，但临床实际操作中需要将肾脏暴露在术野中，很难降至此标准。一般将温度降至20℃~25℃即可以将阻断时间延长至3h左右，足以满足手术需要。

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