胆管癌的影像诊断及进展

　　Bismuth将肝门部胆管癌分为四型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部，Ⅱ型肿瘤侵犯汇合部，Ⅲa型已经侵犯右肝管，Ⅲb型已经侵犯左肝管，Ⅳ型同时侵犯左右肝管。病理上大体形态分为乳头状癌，肿块型癌及弥漫浸润性癌;组织学类型95%以上为腺癌，其他类型有鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。发病机制可能与结石、硬化性胆管炎、病毒性肝炎、肝吸虫感染等有关。临床上患者起病隐匿，然后随着病情发展出现进行性加重的梗阻性黄疸。约85%的患者血清肿瘤标记物CA199升高。影像学检查对胆管癌的诊断和鉴别诊断，术前手术方案的制定及治疗后疗效的评估具有重要的意义。近年来，医学影像设备不断更新，检查技术不断发展，本文就胆管癌的影像诊断及进展做一综述。

　　1、超声

　　B超是一种无创性检查，具有方便快捷、价格便宜、可重复等特点，是首选的检查方法。超声可判断病变部位、大小，胆管受累范围及周围淋巴结转移情况，对胆管癌分期具有重要意义，对胆管癌的敏感性从33%至96%不等。彩色多普勒显像(CDFI)可以较准确地判断肝门区血管壁浸润及门脉癌栓情况。超声声学造影是近年来发展起来的新技术，利用六氟化硫(SF6)气体微泡，能实时动态反映组织血流灌注，提高鉴别诊断肝内局灶性病变的能力。超声内镜和胆管内超声避开了肠道气体和肥胖因素干扰，可清楚显示肿瘤和周围脏器的关系。另外，可大超声引导下行细针穿刺活检，可获得明确的病理学诊断。超声的不足之处是受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者熟练程度和技术等因素影响。

　　肝内性型胆管癌(ICC)：本型女性相对较多，表现为肝实质内单发的低回声、高回声或混合回声肿物，边缘欠清或不清，外形欠规则，周边多无声晕，可伴随远侧肝内胆管扩张。但其超声图像仍无特征性，不易与肝细胞癌以及肝脏的其它实质性占位病变区分，定性欠准确。CDFI：可见动静脉血流信号，RI较高。超声造影示：动脉期不均匀增强，以低增强为主，病灶周边可见不规则环状稍高增强。在门静脉期全部呈持续低增强状态，部分病例低增强范围可有所扩大，至延迟期全部消退，与增强CT或MRI上延迟增强截然不同，可能原因是CT或MRI造影剂在延迟期可能更多进入组织间隙而表现为延迟增强，而超声造影剂仅在血管内，延迟期造影剂被廓清而表现为增强消退。

　　肝门部胆管癌(HC)：又称Klatskin瘤，肝门部胆管癌病变处肝内胆管高度扩张，呈树枝状或蝴蝶状分布，并在肝门附近截断，断面残缺不剂;扩张的左、右叶肝胆管间可见肿瘤回声，多为较强或等回声，与正常肝组织和胆管分界不清。胆囊大小正常或空虚，肝外胆管正常或不显示，肝脏可肿大。多普勒超声能有效地探查到肿瘤的血供及淋巴结、肝动脉、门静脉受侵犯情况。声学造影：肿块动脉期强化较早呈相对高回声，均匀或环状强化，门脉期呈等回声或低回声，延迟期均为低回声，少数病变三期均为低回声，延迟期病灶显示率最高，较造影前显著提高了其直接片像的显示率。

　　肝外胆管癌(ECC)：分为乳头型、截断型及硬化型。乳头型表现为肿块呈乳头状突入扩张的管腔，截断型表现为扩张的胆管突然截断并可见中等回声的肿物，硬化型管腔呈锥形不规则狭窄。阻塞端及周围区域回声增强，边界不清。肝外胆管癌为少血供肿瘤，肿瘤组织内纤维成分较我，彩色多普勒较难显示血流。声学造影：在注射造影剂后，肿块均有不同程度强化，表明病灶内有血供，为活体组织。胆管癌的强化略晚于胆管壁的强化，说明肿块的供血主要来自胆管动脉的分支。肿块的强化持续时间较短，消退时间早于胆管壁及肝脏，能够较好的显示肿块的轮廓及周围组织的浸润深度。

　　2、CT

　　CT检查技术包括平扫及CT增强检查，螺旋CT三期增强扫描(肝动脉期、门静脉期、延迟期)已成为肝胆疾病标准的CT检查程序。多层螺旋CT(MSCT)的出现大大提高了对微小病变的检测能力，具有快速、薄层、多期增强，大范围扫描等优点。MSCT主要用于肿瘤的分期诊断，能正确判断肿瘤对血管、邻近组织的浸润程度和淋巴结转移，文献报道其敏感性为70%—90%。由于16排以上MSCT采用各向同性技术，可进行冠状面或多平面重组，从而更清楚地显示肿瘤病灶及其相邻结构之间的关系，并使胆管扩张程度的判断更为直观和准确。CT血管造影可以代替传统血管造影显示肝门周围血管结构，了解门静脉及肝动脉系统的受累情况。三维螺旋CT胆道成像技术(CTCP)是一项有应用前途的诊断手段。不同胆管癌在CT上表现各不相同。

　　肝内胆管癌：CT平扫一般表现为肝内不均匀低密度肿块，边缘不清，临近肝包膜可见凹陷，肿块内可见低密度的囊变坏死区，偶尔病灶内出现点状、片状高密度区，与胆瘤内含有粘蛋白、钙化、瘤内出血等有关。螺旋CT增强扫描可提供肿瘤的增强信息，推断肿瘤的血供和灌注特点，有利于提高肿瘤的检出和定性能力。ICC最常见的增强模式是肝动脉期及门静脉期肿块边缘菲薄、轻度的不连续环形强化，密度低于周围肝组织，随时间延迟增强逐渐向中心区强化，形成特征性的“延期强化”。这种特征性表现的病理期础是在肿瘤的外周主要由大量的癌细胞和少量纤维组织构成，而在肿瘤的中心区主要由纤维组织构成，由于造影剂在纤组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢，这样就出现ICC产生“延迟强化”这一有诊断意义的征象。延迟期一般7—15分钟。有时病变周围肝组织见楔形强化，其病理基础为门静脉受侵且阻塞后局部肝组织肝动脉供血代偿性增加以及肿瘤周围实质的直接侵犯、充血或炎症有关。

　　肝门区胆管癌：HC的生长方式有3种类型：浸润狭窄型、肿块型和腔内生长型。CT平扫一般不能显示瘤体本身，部分病例表现为肝门区不规则形或类圆形软组织密度肿块，边界多不清楚。间接征象包括肝内胆管扩张，多呈“树枝状”、“软藤状”扩张，至梗阻部位突然截断，左右肝管不连接，病变段胆管狭窄或闭塞，胆总管不扩张。多数病例可见胆囊萎缩，如果胆囊增大，说明肿瘤已累及胆囊管。动态增强扫描是诊断HC的关键技术，早期边缘强化、延迟后内部强化是其影像诊断重要，在动态扫描过程中相对于肝脏密度的变化趋势为高、低、高。组织病理学上见肿瘤外周以存活的肿瘤细胞为主，形成早期边缘强化，而肿瘤中央以纤维成分为主，是产生延迟强化的病理基础。各型表现有差别，浸润狭窄型在动脉期强化率高，肿块型在门脉期显示明显强化，而腔内生长型较少强化。

　　肝外胆管癌：CT平扫：远段胆管突然阻塞中断，胆管内或梗阻端出现肿块样充盈缺损，或呈偏心性增厚，边缘不规则，肿瘤病变近侧端出现胆道扩张是胆管癌的典型征象，尤其是管内结节乳头型胆管扩张更显著，常表现为“软藤样”或“蟹足样”弥漫性肝内胆管扩张，狭窄段以下胆管正常，胆囊增大，我胰管扩张。增强后动脉期肿块无明显强化，延迟10分钟后才强化，该强化模式的病理基础是肿瘤中心含丰富的纤维组织而细胞成分较少，对比剂进入和廓清速度较缓慢。肿瘤可向周围浸润，出现肝内转移病灶;肿瘤可转移至肝门、腹腔或后腹膜淋巴结致洒巴结肿大;肿瘤累及门静脉或肝动脉可致血管被包绕、狭窄和变形或血管内充盈缺损的栓子;累及腹膜可形成腹水。

　　3、MRI

　　MRI具有多参数、多方位、任意方位成像的优势，软组织分辨率高，图像对比度好，在显示肿瘤本身及周围组织的改变方面较CT更有优势。并能在不同方位显示血管受累情况。动态增强MR成像对评价肝脏肿瘤的血供特点、血流灌注，对肿瘤定性和鉴别诊断也帮助很大。磁共振胆管成像(MRCP)能无创显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围，达到ERCP及PTC的效果。且患者无痛苦、无创伤，无需注入造影剂，与MRI相结合确定梗阻原因的定性诊断为94.3%—96.6%，优于其他检查，特别是ERCP、PTC检查失败或胰胆管显示不完全时，MRCP是理想的替代检查方法。3D-DCE-MRA重建图像可以显示肝动脉及门静脉二级以上分支血管，对血管受侵的显示优于CT。

　　胆管细胞癌在MRI上的特征为：T1加权像上低信号结构，T2加权像上高信号结构，信号特征在一定程度上可以反映肿瘤质地和内在的组织成分，纤维化信号偏低，粘液及坏死组织T2加权上信号增加，肿瘤无包膜。在Gd—DTPA动态对比增强MRI中，肿瘤强化特点与动态CT扫描相似，早期淡薄的、边缘性增强，并伴随时间推移缓慢向心性增强是最常见和较有特征性的MR征象。前者是由于肿瘤边缘血管相对较多，而后者则是以肿瘤内部大量纤维组织存在为基。肿瘤周围及梗阻端以上胆管扩张是胆管癌诊断的重要特征之一，动态MRI能够使增强的肝血管和低信号的胆管间对比性更高，肿瘤周围局部肝萎缩的征象，且可伴有其它肝叶代偿性增生，这可能是因为门静脉灌注减少，或慢性纤维化，或长期的胆管阻塞所致。肝脏被膜回缩的征象亦多有报道，与肝细胞癌的肝轮廓局部外凸不同，有一定的特征性。

　　MRCP使MR更好地评估胆道疾病，补充了常规MR扫描的不足。胆管癌的主要表现如下：(1)远端胆管癌：胆总管截断性梗阻，管腔狭窄，偏心性，腔内有不规则充盈缺损，狭窄段以上胆管及肝内胆管明显扩张呈“软藤样”改变，胆囊增大。(2)肝门处胆管癌：肝门区可见软组织肿块，阻塞于肝管分叉部呈充盈缺损改变，并可见放射状分布的扩张的肝内胆管，胆囊不大，胆总管无扩张。可以根据Bdismuth标准较好的分型。(3)肝内胆管癌：MRCP检查无弥漫性胆管扩张表现，可有局限性或节段性肝内胆管扩张，受累的肝胆管阻断或不规则，但无肝外胆管扩张。

　　扩散加权成像(DWI)能反映组织水分子的扩散，即显示水分子的随意运动状况及水分子受限状态，在DWI中检测表现扩散系数(ADC)值可作为定性的指标。有文献报道胆管癌、肝癌、转移瘤等恶性肿瘤的ADC值均低于良性病变。而且几种肝脏恶性肿瘤的ADC值之间差异无统计学意义，说明DWI用于肝脏良、恶性病变的鉴别诊断有一定可靠性。恶性肿瘤与良性病变比较，水分子扩散受限的程度大，故ADC值较低。

　　磁共振波谱成像(MRS)可以从分子水平无创地获得胆管癌发生发展的代谢信息。文献报道利用氢质子磁共振波谱分析计算位于3.2ppm的胆碱峰(Cho)与位于1.3ppm的脂酯峰(Lip)的相对浓度(Cho/Lip)，发现肝细胞癌的Cho/Lip显著高于正常肝脏和胆管细胞癌(P<0.05)，正常肝脏和胆管细胞癌的Cho/Lip差异无显著性。

　　肝胆管及网状内皮系统特异性MR对比剂的应用能够增加病灶与正常肝脏的组织对比，能够提高病灶在T1加权成像(肝胆管系统)或T2/T2*加权成像(网状内皮系统)的显示率。文献报道该特异性对比剂能够提高胆管癌的检出及病变范围的显示。Braga等报道注射超磁性氧化铁(菲立磁)后胆管癌与正常肝脏实质的对比明显增加，大大提高了病灶检出率。

　　4、X线胆道造影

　　X线胆道造影是传统的检查方法，包括内镜逆行胆道造影(ERCP)和经皮肝穿胆管造影(PTC)，PTC能够了解梗阻近端的胆管情况，ERCP能够显示梗阻远端的胆管情况，两者结合称之后为黄金组合，对梗阻性黄疸的诊断及鉴别诊断准确性达到93.5%。PTC及ERCP分别从胆管近端和远端显示肿瘤形态、部位及侵袭范围，主要用于管周浸润型和管内生长型的诊断，可直观显示胆管不规则狭窄及管内充盈缺损。影像表现与MRCP类似，如果梗阻端呈杯口状，凸面向上，边缘光滑，则是结石的典型征象。但是ERCP及PTC只能显示管内的情况，而不能了解管壁及肿块向外的浸润深度，而且是有创检查，可能引起出血、胆漏、胆道感染和气胸等并发症。随着现代影像技术的发展，作为诊断手段现已基本被MRCP及CTCP取代。目前两者主要用于穿刺活检及介入治疗，后者包括经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、十二指肠乳头切开术以及支架置术等，作为姑息性治疗方法。

　　5、核医学

　　正电子发射体层显像(PET)能够无创伤地从分子水平观察人体的生理、生化变化，即器官和组织代谢的改变，18F—FDG是常用的显像剂，能够反映肿瘤的葡萄糖代谢，胆管癌具有恶性肿瘤的共同特点，如新陈代谢活跃、葡萄糖摄取异常增高等，在PET上表现为高代谢灶，因而PET在显示肿瘤性质方面具有明显优势，有利于早期诊断和了解肿瘤全身累及范围、临床分期、疗效评价及监测复发等。PET/CT融合了PET及CT的优势，在同一层面同时提供肿瘤的代谢及解剖信息，使胆管癌诊断和定位水平显著提高。文献报道PET/CT对肝内胆管癌的敏感性(大于90%)高于肝外胆管癌(60%)，对远处转移的敏感性达100%;在诊断淋巴结转移方面，PET特异性显著高于CT及MRI，其最大意义在于发现远处转移灶，避免不必要的开腹手术。闰瑾等报道PET诊断肿瘤残留、转移的灵敏度为91.3%，特异性为84.6%，延迟显像的诊断灵敏度明显高于早期显像。但胆管发生炎症时会有假阳性结果，有待于进一步研究。

　　综上所述，胆管癌的影像检查方法众多，价值各有千秋，影像学检查对胆管癌的诊断和鉴别诊断，术前手术方案的制定及治疗后疗效的评估具有重要意义。我们要充分发挥各种影像检查的优势，并且密切结合临床资料，提高诊断水平，达到早发现、早治疗的目的，造福广大患者。