食管癌切除术后的并发症治疗

　　(一)吻合口并发症

　　吻合口瘘一旦确诊，应该针对病人的具体情况，及时采取积极的再次开胸重建吻合口手术或是充分引流脓气胸加强营养抗生素支持的保守治疗。

　　二次开胸术的适应证有：①病人的吻合口瘘发现及时，胸腔感染较轻，病人尚无中毒症状;②第一次手术时，吻合口部位在弓下，残胃尚有足够长度，可以游离上提到弓上，或是吻合口在低位弓下，弓下的食管段长度仍允许作弓下再吻合;③病人的一般情况、心肺功能好，尚能耐受二次开胸手术;④吻合口瘘孔较大甚或显示半圈脱开，估计自行愈合有困难。

　　再次开胸重建吻合口之手术要点：①原吻合部位之食管残端以及胃造口应充分清创;②缝合原胃造口，在远离感染区部位，如粘贴于后胸壁之胃底部另开新口;③充分游离胸胃，必要时开腹进一步游离腹胃上提，务使第二次吻合部无张力;④由于食管、胃存在不同程度的炎症反应，组织水肿充血变脆，缝线易撕脱，故再次吻合时操作必须轻柔，对合严密，并覆盖大网膜。

　　当吻合口在弓上，而瘘口又较大时，再次开胸行吻合口切除，食管颈部造口，胃还纳入腹，空肠造口维持营养，胸腔引流治疗脓胸是唯一可行的过渡措施。等脓胸腔消失，病人一般情况好转，再行结肠代食管术恢复病人从口进食能力。当病人情况危重，无法承受上述二种再次开胸手术时，应当转而采取比较保守的积极治疗：①充分引流脓胸腔，必要时顺原切口部分开胸，直视下把包裹脓胸间隔除去，以达到充分引流，使部分萎陷的肺复张。②静脉或胃肠道高营养。③大剂量有效抗生素控制感染。④强化呼吸道护理，预防痰液堵塞肺炎及肺不张等合并症。

　　吻合口主动脉瘘是一个十分凶险的并发症，发生率0.1%～0.3%。多数发生在术后2～3周内，病人自我感觉良好，无任何先兆，突发大呕血，并迅速死亡，还有继发于弓上吻合口瘘的主动脉瘘，发生时期较迟，也是局部感染使吻合口与主动脉弓连通。预防的措施是术中尽量使吻合口不要贴近主动脉，或用大网膜将二者隔开。

　　吻合口狭窄治疗原因多种多样：①技术性，如胃开口太小，吻合口缝合过密，胃第四层包裹或套叠过紧，吻合器型号选用偏小等。②组织修复反应过强，瘢痕形成过多。③吻合口张力过大。④反流性食管炎导致瘢痕性狭窄。⑤肿瘤复发。针对原因采取相应措施可以减少其发生率。如果系瘢痕性，早期反复经食管镜扩张可以缓解。如扩张无效，可考虑再次手术可成型切除重吻合。如系肿瘤复发根据具体情况可再次手术或请放射科协助施行体外或腔内治疗。

　　(二)肺部并发症

　　①纠正低氧血症，40%O2加压通气用IPPB或PEEP，呼气终末压调控到0.49～0.79kPa(5～8cmH2O);②消除肺间质水肿，需要严格控制输液量，静脉滴注不超过2000ml，同时应用速尿(20～40mg)，利尿酸钠(25～50mg)4～6次/d，还可给少盐浓缩白蛋白10%～25% 10～20g，2～3次/d;③加强剂量的皮质激素，如地塞米松40～60mg每6～8h一次。作用于Ⅱ型细胞以增加表面活性物，促使肺泡复张，减轻肺泡膜水肿，增强心功能，改善周围循环，稳定溶酶体膜，阻滞α-交感能以减轻血管痉挛;④α受体阻滞剂如酚苄明20～40mg，第一剂量后2h可重复一次，或是苄胺唑啉2～4mg;⑤洋地黄类如西地兰0.4～0.8mg，8～12h再给半量;⑥低分子右旋糖酐及肝素。适应于血小板<100×109/L，凝血时间试管法少于7min，也即存在高凝状态时;⑦足量抗生素。

（实习编辑：庄智伟）