大肠癌肝转移的外科治疗

　　1大肠癌肝转移的手术适应证单发孤立性肝转移灶，或多个结节局限于一叶或一侧半肝，无肝外病变存在，原发灶已得到根治且局部无复发，估计切缘能>1cm，全身情况良好，无明显心，肺，肝，肾功能障碍者可考虑手术。有些学者认为，若肝外转移灶能被根治性切除，则有肝外转移与无肝外转移者生存率相比无差异，故并发肝外转移者不能认为是肝切除的禁忌证。

　　2手术方式及范围目前行非规则性肝切除并保证切缘范围距肿瘤大于1cm已被广泛接受。这是由于大肠癌肝转移灶边缘1cm以内的肝实质中很少有肉眼及镜下卫星病灶，说明肝转移癌经肝内转移较少见。扩大肝切除只能增加手术风险及并发症的发生率和死亡率，并不能减低复发率和提高生存率。只要切缘无癌细胞侵犯，较窄切缘与较宽的切缘相比，对预后无差别。术中超声和术中触诊有助于判断是否有肝转移及手术切除的可行性。IUS的敏感性超过普通超声，CT,MR和血管造影，但有2.0%~3.6%的假阴性结果。

　　3肝转移灶切除后复发再切除大肠癌肝转移灶首次行肝切除术后，约50%~70%的病人在2年内复发，仅限于肝内的孤立性复发占据25%~30%，但仅占10%~15%的病人可行再次肝切除术。术后五年生存率可达23%~32%。其病人的选择及切除方式与首次切除相同，切除术中仍应强调切缘的彻底性。对于有两个以上复发灶或者无瘤间期小于一年者，建议在术前观察几个月后，待一些隐性小转移灶长大变为显性，这样手术不易遗漏。鉴于上述原因，肝转移癌术后辅助治疗是非常重要的。

　　4手术时间的选择大约8.5%~26%的病在大肠癌术中同时发现肝转移，是否同时行肝转移癌的切除还有争议。主张不同期切除肝转移的学者认为，术中暴露切口困难，可能还有隐匿的小病灶无法切除，手术创伤大。而延期手术不仅不会影响预后，而且还有充分的时间进行术前评估，明确肝转移的数目，大小，位置及有无肝外转移，根据肿瘤的生物学特征制定综合治疗方案，但近年同期手术的报道不断增加。Schleg等报道，48例大肠癌肝转移病人同期切除，72例分期手术，两组的生存率无明显差别，但复发时间分别是6个月和10个月，呈弥散转移者分别占95%和42%。

（实习编辑：庄智伟）