腹腔镜在卵巢癌诊断中的应用

　　1诊断及鉴别诊断

　　卵巢癌早期由于缺乏症状和体征，故较难发现，以至于70％的卵巢癌到晚期才被发现。腹腔镜由于需要一套持殊的设备，且要在患者的腹部做一小切口而不能作为早期诊断卵巢癌的普查方法，但能为早期诊断或可疑卵巢癌的确诊提供检查方法。对B超或CA125检查怀疑的大小盆腔包块；绝经后卵巢增大；诊断性刮宫或宫腔镜检查无阳性发现的绝经后阴道出血患者；以及大量腹水性质不明的，可行腹腔镜检查或镜下取活检鉴别良恶性疾患，及鉴别原发癌还是转移癌，以助判定合理的手术方式。有报道卵巢癌诊断腹腔镜检查与剖腹手术所见符合率为95％。

　　镜检方法：术前准备好各种活检穿吸和电凝的器械，镜子进入腹腔后，首先吸取腹腔液作细胞学检查。因镜下取腹腔液比剖膜手术时取液被污染的机会少．故安全可靠。可直接吸取腹腔液或子宫直肠窝及小肠间隙积液。病人若无腹水，可用100~150m1生理盐水渗入腹腔冲洗。由头低足高位调到两侧位，至头高足低位，然后在直视下经腹腔镜吸回液体，作细胞学检查。然后仔细检查盆腔各器官，子宫直肠陷窝，膀胱子宫陷窝、盆腹壁、大网、胃肠及其系膜、肝脾及横隔膜等。对可疑处取活检，取活检时应注意取多点，深浅适中。

　　2在卵巢癌分期和处理方案制定中的作用

　　卵巢癌的主要转移方式是向腹腔内各脏器表面扩散种植，如子宫直肠窝、两侧结肠旁沟的腹膜面及大网膜、横脂及肝表面都是癌细胞的主要种植部位，而手术时则很难直视横隔部位，全面触摸即使延长切口也有一定困难。在这些方面腹腔镜比开腹手术探查则具有优越性。脂腔镜检查时调整到头高足低位时可以清楚地看到上腹部的肝胆、胃底、大网膜及横膈，且因其有放大作用，故有利于检查横隔等各脏器表面上的种植灶，同时还可取活检送病理进一步明确诊断。腹腔镜检查对卵巢癌的临床分期，提供了比较可靠的依据，有助于制定卵巢癌合理的治疗方案。腹腔液是卵巢癌细胞转移到腹腔内其它脏器的媒介物。腹腔镜设查能在直视下作腹腔内较大范围的冲洗，从而提高了腹腔镜冲洗液的阳性率。有报道：Ⅰa和Ⅰb期病人术后再经腹腔镜冲洗有20％仍能发现癌细胞而改为Ⅰc期，它的预后和处理都与Ⅰa、Ⅰb期不同。

　　3卵巢癌的随诊

　　卵巢癌虽经手术切净，或手术不彻底，术后追加放疗或化疗，但复发率仍高。临床上还没有一种对各型卵巢癌均很敏感的指标，因而，为防止复发，往往需长期化疗。目前的盆腔检查和各种影像检查方法也难以查出盆腔内、横膈面、肠管浆膜面以及腹膜表面的细小种植灶(＜2cm)，而腹腔镜却能观察到上述各部位是否有复发或出现新的病灶，即使镜检阴性，也可行盆腔冲洗，查找冲洗液有无癌细胞，为确定下一步治疗方案提供科学依据。

　　腹腔镜检查虽还不能全部代替“二次剖腹探查术”但对以下情况可行腹腔镜二次探查术：①凡卵巢癌患者经手术切除，并在术后予以正规化疗已达临床缓解1年以上者；②监护卵巢癌Ⅰ期1~2级患者手术后的情况；③用于化疗期间，经腹腔镜俭查化疗效果；④随访晚期交界性肿瘤患者，需经腹腔镜活检确定肿瘤学行为进展抑或退化；⑤术后随访时，盆腔检查有可疑肿瘤复发者；⑥对二次剖腹探查术有禁忌症者。目前二次探查术在西方各国已成为卵巢癌随诊中的常规，有的每年探查一次。所以正确利用腹腔镜行二次探查术，可及早发现癌瘤的局部复发或转移，会大大减少因重复剖腹探查对患者造成的经济和精神负担。有资料报道，随诊性腹腔镜检查与剖腹手术结果对照，准确率为93.3％。

　　探查方法：在腹腔镜检时进行大体观察，尽可能分离粘连带，以免阻碍视野。首先自子宫直肠窝及结肠旁间隙处吸取腹腔液，或改变体位注入100~150ml生理盐水冲洗盆腔，采取冲洗液送细胞学检查瘤细胞，同时必须仔细观察盆腔及腹腔内每一处可能复发的部位，特别是横膈、残存大网膜、盆底、双侧结肠沟，或小肠间隙，检查是否有小的复发灶，并尽可能取多点活检组织送病理检查。

　　4腹腔镜在卵巢癌应用中的局限性

　　腹腔镜俭查可以在直视下作出诊断，但也有一定的局限性。(1)由于腹腔镜下所见视野小，所以有时仅凭一处不易鉴别早期癌与良性肿瘤，必须有相当临床经验和手术熟练的医师才能通过逐个术野所见的病变，理解整个肿瘤、炎症或过去手术史造成的盆腔各种解剖变化，鉴别各种病变的特征，作出判断，进而正确选择活检组织的部位，从而获得可靠的诊断；(2)不能确定腹膜外肿块性质，难以发现腹膜后淋巴结，而淋巴结转移是卵巢癌重要的转移部位；(3)若盆腔中的包块与周围组织或大网膜粘连，出于遮盖较紧而难以暴露从而阻档视野，影响腹腔镜检查效果，且易并发脏器损伤。

　　5注意的问题

　　(1)卵巢癌患者常合并腹水，遇有大量腹水的患者应先放腹水，然后作腹胶镜捡查，并在镜下尽量吸取腹水，术后脐部伤口须严密关闭，术后平卧2~3天，等待伤口愈合，以免腹水溢出；(2)腹腔镜肉眼下观察判断肿瘤性质良恶可能有误，故应多点取活检，同时注意取材深度，横膈部位应避免取材过深造成气胸。取活检时应避开出血坏死灶，避免在肝、胃肠、血管、肠系膜、输尿管等表面取活检，对包膜完整的恶性肿瘤原则上不做穿刺或活检。（3）遇肠粘连时可用针镜（直径仅1.7mm）观察，选择进套管针位置，然后穿刺套管针，放入普通10mm的腹腔镜。（4）注意并发症的发生。

（实习编辑：许晓静）