原发性肝癌可以手术切除吗

　　1手术适应症的选择：病人全身情况良好，无严重心、肾、肺功能障碍；肝功能正常或处于代偿期，血清总蛋白在65g／L以上，白球蛋白之比为3~2：1，血清总胆红质在正常范围，SGPT正常或不超过正常值l倍以上，凝血酶原时时在70％以上；影像学检查，肿瘤局限于肝的一叶或半肝，有切除可能者；某些不能切除的中、晚期或大肝癌，经综合治疗后肿瘤比原来缩小40％~50％以上，其他符合上述条件者；根治性切除术后复发，肿瘤局限有再切除可能，可以耐受再次手术者。另外对少数肝癌侵入胆管的“梗黄型肝癌”，过去常被笼统地认为肝胞巳出现黄疽，根治切除应慎重对待，在诊断上多下功夫，但不能轻易放弃探查机会，争取切除、减黄或分期切除，以提高肝癌疗效。

　　2手术切除的禁忌症：门静脉主下已有癌栓，表明肿瘤已经扩散并超出切除范围；影像学检查提示肿瘤已侵犯第一、二肝门或下腔静脉者；有黄疸、腹水意味着肝功能损害严重或肿瘤已压迫主要胆管或门静脉者；肝功能ChildC级、SGPT高出正常值l倍；已有远隔转移；心、肾肺等病变严重，不能耐受手术者。

　　对拟行手术切除的病人，应加强手术前治疗，即做好全身详细检查，包括心、肾、肺、肝功能及凝血机能，积极纠正贫血及血浆蛋白降低情况，给予适当保肝药物及维生素B、C和维生素K。

　　3肝切除术式的选择：应取决于病人全身情况、肿瘤大小、生长部位、门静脉有无癌栓、肝硬化的程度及肝功能等情况，进行全面分析，然后作出决定。既要考虑肿瘤的根治原则又要估计肝切除后的肝功能代偿能力、一般切线距肿瘤边缘1~2cm即为根治性切除，这一概念目前已获共识。即位于左叶较大的癌肿，即使有中度肝硬化者，可作肝段、次肝段切除术；对于肝癌较大、肝硬化不重，左叶又有代偿性肥大者，在严格掌握下，可慎用右半肝切除术。否则宁可做局部切除或肿瘤剜出术，或改用肝动脉插管化疗、皮下埋泵、瘤内注射无水酒精等方法。第Ⅷ段的癌肿，因嵌夹于肝右、肝中和下腔静脉之间以及第Ⅰ段的癌肿，位于第一肝门与下腔静脉及第三肝门之间，解剖关系复杂，手术难度大，苦技术条件具备，亦可行第Ⅷ段或第Ⅰ段肝切除术。复杂部位的肝癌切除或肿瘤小，术中难以触及的小肝癌，在B超指引下手术更为便利。

　　近年来国内外对肝癌切除范围均趋于缩小，称之为限量肝切除，右三叶甚至右半肝切除的病例已很少，原因是基于对肝癌诊断水平的提高，小肝癌发现者逐渐增多，故切除范围不必过大；肝癌病人80％以上合并不同程度的肝硬化，大块切除后肝功能易失代偿致死亡率高；肝癌综合疗法的发展与应用，对某些只能行姑息性切除的病例，亦可补救不能大块切除之不足。

　　肝切除术后除给予抗生素外，必须加强保肝治疗，尤其对伴有肝硬化和切除半肝以上者，更要注意保肝治疗，给予足够的蛋白质、葡萄糖、维生素等。术后2周至1个月开始有计划地辅以其它综合治疗，以提高疗效。根据对肝癌病理生物学行为的研究提示，由于肿瘤细胞群体克隆选择上的不均一性，可有近10％的小肝癌由于干系选择加速，而在瘤体较小时就完成了DNA干系从2C-AN的选择，从而较早地呈现出明显恶性的生物学行为，因而影响手术效果。有报道在瘤体直径lcm的肝癌组织中，观察到癌栓形成，此类小肝癌实际上已不是早期阶段，这可能是某些小肝癌术后出现复发或转移的主要原因之一。日本肝癌研究会报道门静脉癌栓高达66.2％~90.2％，甚至小肝癌(直径≤5cm)或微小肝癌(直径≤2cm)的也高达76.6％和37％，而且肝内转移是以门静脉癌栓为中心向肝实质扩散；手术操作造成栓子脱落，种植到肝脏其它部位或全肝内仍有肉眼看不见的微小癌灶被遗留等，造成术后早期复发。这就要求，即使是小肝癌，根据切除术后也必须采取综合治疗，其中最重要的预防复发措施是采取术中尤其是术后，以不同途径的经肝动脉局部化疗或介入治疗等，并定期复查，一旦发现有复发、及时治疗、这样才能提高术后5年生存率。

　　4肝移植术治疗肝癌：原发性肝癌也是肝移植术的指征之一，由于原发性肝癌多是多中心生长的，且多伴有肝硬化，因此，国际上自80年代以来有越来越多的学者将伴有肝硬化的早期小肝癌，列为肝移植的适应症，并已用于临床。这种见解目前尚不适用于我国国情，肝移植术在我国虽已开展20余年，因经验分散，有些技术尚不完全过关，以致手术死亡率高，术后存活时间不长。

（实习编辑：许晓静）