乙肝复发再治疗时不可轻易换药

　　慢乙肝的难治就在于目前临床上应用的所有口服抗病毒药物都是通过长期抑制病毒复制而减少疾病进展，但由于无法彻底清除位于肝细胞核内的乙肝病毒复制模板cccDNA，因此在停药后，乙肝病毒有可能重新大量复制导致慢乙肝复发。目前，中国已有数百万慢乙肝患者接受了抗病毒治疗，因此相应的停药复发的患者数也在不断扩大、攀升。

　　乙肝复发，再治疗策略需优化

　　虽然抗病毒治疗存在停药复发问题，但其依然是乙肝治疗的关键。相关研究证实：目前在中国上市的4种口服抗病毒药物，停药后复发比率相当。如何对这部分庞大而特殊的人群给出针对性的治疗策略已经成为临床专家和医生亟待解决的难点。

　　今年年初，全国慢乙肝治疗领域10余位知名专家以拉米夫定为参照，共同制定了慢性乙型肝炎经治复发患者治疗策略，并于今年3月在《肝脏》杂志上发表。专家明确指出，对于曾经接受拉米夫定治疗并已停药的患者，如果乙肝复发不可擅自换药，否则会增加治疗难度，一旦造成多重耐药，后续治疗将非常困难。目前推荐使用优化治疗方案，不仅能提高疗效，而且可以节省治疗费用。

　　该建议将复发患者分为两类，即复发前达到停药标准和未达到停药标准的;根据不同人群，采用不同的优化方案。

　　对于通过拉米夫定治疗达到停药标准，停药后复发的患者，由于对拉米夫定应答良好，应该首先考虑仍给予拉米夫定再次治疗。研究显示：拉米夫定再治患者，更多患者(90%)获得血清学、病毒学应答，e抗原消失快，治疗效果好(83%ALT水平复常)，且治疗费用更低，即所谓的“多，快，好，省”。

　　对于未达到停药标准而复发的患者，如停药时未发生耐药，且已经获得了病毒学应答，则再治疗时建议再次采取拉米夫定优化治疗方案：即选择拉米夫定单药治疗，24周时观测疗效，如果病毒阴转，继续拉米夫定单药治疗;如病毒未阴转，则联合阿德福韦治疗;若是在停药前已发生拉米夫定耐药的患者则推荐直接采用拉米夫定联合阿德福韦酯的初始联合方案。

　　专家强调：“对于经治复发患者来说，再治疗时最怕的就是换药，换药将可能导致多重耐药，从而增加治疗难度。如果贯穿优化治疗原则，则可以增加疗效，降低治疗成本。”

　　专家呼吁：不规范停药使复发比率升高，患者停药需谨慎

　　“拉米夫定经治复发患者治疗策略专家共识”指出：年龄大、抗病毒巩固治疗时间短和基础e抗原阴性是乙肝复发的三大预测因素。其中巩固治疗时间越久，患者复发率越低，这与2010年新版《中国慢性乙肝防治指南》对慢乙肝患者治疗时间意见完全一致。一项关于经治患者用药时间与复发率的调研显示：巩固治疗时间少于1年，患者的复发率可达61.9%，反之巩固治疗时间超过1年者，患者的复发率仅为8.7%。

　　但不容乐观的是，目前在慢乙肝口服抗病毒治疗领域，患者对规范治疗的依从性亟待提高，2009年另一项针对患者依从性的万人调研结果发现：63%的慢乙肝患者在口服抗病毒药物过程中都曾经有过自行停药的行为。

　　“慢乙肝患者，首先要坚持长期抗病毒治疗;对于停药后复发的患者，要坚定抗病毒治疗的信心，千万不能将复发归咎于原来治疗方案的失败;而应选择优化治疗策略积极开始治疗，并长期坚持，最终会取得延缓疾病进展，减少肝硬化、肝癌的效果。”专家强调。