治疗右肝巨大肝癌安全有效的手术方式

肝脏巨大肿瘤或多发肿瘤患者往往由于超出移植标准而无法得到根治，介入、消融等局部治疗的效果也不理想，因此，肝脏切除是这些患者获得根治的唯一希望。但是，由于肿瘤本身较大或病灶较多，手术往往需要切除大范围肝组织，导致剩余肝脏体积过小而带来术后肝功能衰竭等严重后果。

肝脏根据血运情况可分为八个肝段，左右各四个。在右肝巨大或多发肿瘤患者中，有些患者的肿瘤并未累及全部四个肝段，如能在手术时保留未被肿瘤累及的肝段，则会大大增加剩余肝脏体积、减少术后肝功能衰竭的发生率。

患者资料及术前评估

纳入2012年至2015年行解剖性右肝三段切除术的13例男性患者，其中6例患者行V、VI、VII肝段切除，其VIII肝段无肿瘤侵犯并得以保留；7例患者行VI、VII、VIII肝段切除，保留无肿瘤侵犯的V肝段。所有患者左肝均未累及，均有慢性乙型肝炎（HBV）病史，术前AFP均高于正常。B超及CT提示所有患者均存在不同程度的肝硬化，5例患者为右肝多发肿瘤，8例患者为巨大肿瘤（≥10cm），腹部B超、胸部CT及全身骨扫描未见肿瘤转移。4例患者终末期肝病模型（MELD）评分≥10分。

术前所有患者进行肝功能、肝储备功能和肝脏影像学检查，包括B超和CT等。利用Child-Pugh评分对肝脏功能分级，除了、1位患者为B级，其余全部为A级。吲哚氰绿滞留率（ICG-R15）试验评估肝脏储备功能，所有患者结果介于2.6%~13.8%之间。术前行增强CT检查并三维重建，精确评估肿瘤的部位及其毗邻关系，并根据Couinaud八段划分法测定全肝体积、左半肝体积、肿瘤体积、V段或VIII段肝体积。

预留肝脏体积百分率（%FLRV）通过以下公式计算：%FLRV=（预留肝脏体积×100）/（总肝脏体积–肿瘤体积）。所有患者若行右肝切除术，则%FLRV值介于29.6%~37.5%；而准备行V、VI、VII肝三段切除的6例患者，其%FLRV将平均提高14.5%；准备行VI、VII、VIII肝三段切除的7例患者，其%FLRV将平均提高13.6%。

手术方法及术后处理

运用选择性入肝血流阻断技术，通过两步阻断Glisson蒂（GP）确定肝V段或VIII段的位置。胆囊切除后，结扎GP，肝脏会出现缺血表现，从而得以确定各段分界线。如图1中通过结扎VI、VII肝段GP从而可以确定VI、VII肝段及V、VIII肝段分界线，结扎右肝GP可以确定左右肝分界，及V、VIII段与IV段分界线。

在V、VI、VII肝三段切除时，V肝段的范围可以在肝实质切除过程中，通过分支阻断来确定。最终画出“”状分界线。而在VI、VII、VIII肝三段切除时，VIII段的位置可以通过术中B超来确定，最终画出“”状分界线。确定肝三段切除范围后，用超声刀沿线切除肝肿瘤。为减轻缺血再灌注损伤，选择性阻断右半肝入肝血流。

术后通过总胆红素浓度（TBLL）来评估肝衰竭程度，TBLL>7.0mg/dl视为术后肝衰竭（PHLF）。术后定期随访，行肝功能、AFP及影像学检查。所有患者术后行3个疗程的肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）；转移或复发患者口服靶向药物索拉非尼。

手术结果及随访处理

本研究中所有手术均顺利完成，手术平均时间284分钟（210~470分钟），平均失血量720ml（400~1800ml）。剩余肝脏组织的入肝及出肝血流均得到良好保留，肿瘤均完整切除，术后病理结果为肝细胞肝癌。无1例发生围术期死亡或严重的术后并发症。术后2月，所有患者AFP降到正常水平。

13例患者中，10例患者存活至今，最长1例患者已生存4年。VI、VII、VIII肝三段切除患者中，有1例在术后383天由于未知原因死于梗阻性化脓性胆管炎，另1例在术后802天由于肝内复发而死于肝衰竭。V、VI、VII肝三段切除患者中有1例在术后310天由于肝脏多发转移而死于肝衰竭。存活患者中有2例出现肺部转移，1例患者出现肝内复发，这3例患者均口服索拉非尼治疗，目前存活患者生活质量良好。