28条权威推荐建议帮你了解脂肪肝

2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南发布啦！

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（MetS）、2型糖尿病(T2DM)、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。随着肥胖和MetS的流行，非酒精性脂肪性肝病已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝脏生物化学指标异常的首要原因。并且，越来越多的乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者合并非酒精性脂肪性肝病，严重危害人民生命健康。

为了规范非酒精性脂肪性肝病的诊断、治疗、筛查和随访，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2006年组织国内有关专家制订了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（第1版），并于2010年第1次修订。近8年来，国内外有关非酒精性脂肪性肝病诊疗和管理的临床研究取得了很大进展，为此，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组联合中国医师协会脂肪性肝病专家委员会对本指南再次修订。

2018版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》根据推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）系统，将循证医学证据等级分为A、B和C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。

推荐意见1

NAFLD是健康体检肝脏生物化学指标异常的主要病因，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和谷氨酰转肽酶(GGT)增高者应筛查非酒精性脂肪性肝病（A1）。

推荐意见2

肥胖症、高甘油三酯（TG）血症、2型糖尿病和代谢综合征患者需要通过肝脏生物化学和B型超声筛查非酒精性脂肪性肝病（A1）。

推荐意见3

鉴于不健康的生活方式在非酒精性脂肪性肝病的发病中起重要作用，疑似非酒精性脂肪性肝病患者需调查饮食及运动习惯（A1）。

推荐意见4

鉴于肥胖症、高血压病、2型糖尿病和代谢综合征是非酒精性脂肪性肝病患者疾病进展的危险因素，需加强这类患者代谢、心血管和肝病并发症的监测（B1），合并胰岛素抵抗和（或）腹型肥胖的瘦人非酒精性脂肪性肝病同样需要定期随访（B2）。

推荐意见5

鉴于非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病互为因果，建议非酒精性脂肪性肝病患者定期检测空腹血糖、糖化血红蛋白，甚至做口服糖耐量试验，以筛查糖尿病（A1）。

推荐意见6

鉴于非酒精性脂肪性肝病患者心脑血管疾病相关病死率显著增加，建议非酒精性脂肪性肝病患者定期评估心脑血管事件的发病风险（A1）。

推荐意见7

脂肪性肝炎肝硬化患者应该根据相关指南进行胃食管静脉曲张和肝细胞癌的筛查（B1），目前尚无足够证据推荐对非酒精性脂肪性肝病患者筛查结直肠肿瘤（C1）。

推荐意见8

临床疑诊非酒精性脂肪性肝病和脂肪性肝炎时，需要排除过量饮酒、基因3型丙肝病毒感染、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎以及药物性肝损伤等可以导致肝脂肪变的其他病因(A1)，并判断是否并存慢性乙型肝炎等肝脏疾病(B1)。

推荐意见9

慢性病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病以及非酒精性脂肪性肝病合并药物性肝损伤，可能会导致更为严重的肝脏损伤,需要客观评估代谢性危险因素在这类患者肝脂肪变和肝损伤中的作用(B1)。

推荐意见10

通过病理学和（或）影像学检测结果发现的脂肪肝患者，除需检测肝脏生物化学指标外，还应筛查代谢综合征相关组分，并重视适量饮酒与代谢性危险因素在脂肪肝发病中的交互作用（A1）。

推荐意见11

HOMA-IR是评估无糖尿病人群胰岛素抵抗的替代方法（A1），有助于体质量正常且无代谢危险因素的隐源性脂肪肝患者非酒精性脂肪性肝病的诊断（B2）。

推荐意见12

脂肪肝的影像学诊断首选B型超声检查（A1），B型超声还可以提供额外的诊断信息。CAP是脂肪肝定量评估的替代工具（B1）。

推荐意见13

NASH的诊断需通过肝活组织检查证实，诊断依据为肝细胞脂肪变合并气球样变和小叶内炎症(A1)。建议根据SAF积分将非酒精性脂肪性肝病分为单纯性脂肪肝、早期脂肪性肝炎（F0，F1）、纤维化性脂肪性肝炎（F2，F3）以及脂肪性肝硬化（F4）（C2）。

推荐意见14

合并代谢综合征、2型糖尿病、血清氨基酸转移酶和（或）CK-18持续增高的非酒精性脂肪性肝病患者是脂肪性肝炎的高危人群，建议通过肝活组织检查明确诊断（A2）

推荐意见15

血清肝纤维化标志物和评分系统以及肝脏瞬时弹性检测可以用于排除非酒精性脂肪性肝病患者存在进展期肝纤维化（A2），并可用于随访监测肝纤维化的进展（C2）。这些无创诊断方法即使联合应用对间隔纤维化和早期肝硬化诊断的准确性也较低，建议用肝活组织检查证实（B2）。

推荐意见16

当无创性检测方法不能判断脂肪性肝炎或血清生物化学指标异常的病因时，建议用肝活组织检查协助诊断(B1)。在将隐源性肝硬化归因于非酒精性脂肪性肝病肝硬化时需认真排除其他原因（C2）。

推荐意见17

提倡给非酒精性脂肪性肝病患者提供包括健康饮食、加强锻炼和修正不良行为的生活方式干预的指导（C2），非酒精性脂肪性肝病患者1年内减重5%以上可以改善血清生物化学指标和肝脏组织学病变（B1）。

推荐意见18

饮食指导应兼顾限制能量摄入、调整膳食结构和避免不良膳食行为（B1）。通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体质量，通常都可以减少肝脏脂肪沉积(A1)。

推荐意见19

中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏脂肪含量，可根据患者兴趣以能够长期坚持为原则选择训练方式（B2）。

推荐意见20

非酒精性脂肪性肝病患者虽要限制饮酒量，并严格避免过量饮酒（B1）；多饮咖啡和茶可能有助于非酒精性脂肪性肝病患者康复（C1）。

推荐意见21

除非有肝功能衰竭和失代偿期肝硬化，非酒精性脂肪性肝病/脂肪性肝炎患者可以安全使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、n-3多不饱和脂肪酸、他汀、二甲双胍、吡格列酮等药物治疗代谢和心血管危险因素（C1）。

推荐意见22

肝活组织检查证实的单纯性脂肪肝患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积（B2）,非酒精性脂肪性肝炎特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治疗（B1）。

推荐意见23

高度疑似非酒精性脂肪性肝炎进展期肝纤维化但无肝活组织检查资料的非酒精性脂肪性肝病患者，也可考虑应用保肝药物治疗（C1）。

推荐意见24

至今尚无公认的保肝药物可推荐用于非酒精性脂肪性肝炎的常规治疗，双环醇、水飞蓟素（宾）、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、维生素E等对非酒精性脂肪性肝炎的治疗效果有待进一步临床研究证实（C1）。

推荐意见25

目前尚未明确保肝药物治疗的最佳疗程，建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上。如果用药6个月血清氨基酸转移酶仍无明显下降则建议改用其他保肝药物（C1）。

推荐意见26

治疗肥胖、2型糖尿病和代谢综合征的减肥手术可改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝组织学表现（B1），但目前无足够证据推荐减肥手术治疗非酒精性脂肪性肝炎（B1）。

推荐意见27

非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证，除非有明确的肝硬化(A1)。

推荐意见28

非酒精性脂肪性肝炎相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以进行肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其他病因肝脏移植相似，但是肝移植术后心血管相关病死率较高（A1）。

总结

我国非酒精性脂肪性肝病的有效防治任重而道远，在各级政府支持和医药企业的参与下，三级医院多学科联合诊疗与一级医疗机构紧密合作，力争创建中国特色的非酒精性脂肪性肝病防治和管理模式。