抗菌素对肝脏疾病使用时的应用原则

一、肝脏疾病对抗菌素药代动力学的影响

（一）、抗菌素使用时对肝病的影响：

各类抗菌素造成的肝脏病变也各有不同：1.两性霉素B、林可霉素、苯唑青霉素钠较易诱发中毒性肝炎；2、四环素可阻滞酯类排泄，引起脂肪肝；3、抗菌素大环内酯类家族的成员，多经过胆汁排泄，能够在肠道重新吸收，进行肝肠循环，所以它们常会引起胆汁郁滞型肝炎；所以临床上一定要注意避免使用引起肝损可能性大的药物；

（二）、肝病对影响抗菌素药动学的机理：

1.肝脏对抗生素等药物的清除率降低；2.蛋白结合率降低；3.药物的分布容积增大；4.肝脏血流量低，胆汁分泌紊乱，口服药物的吸收改变，影响抗菌素的代谢过程；5.某些药物对肝药酶有诱导作用

二、肝病对抗菌素的应用原则

（一）、肝病对抗菌素应用的评估

首先要明确感染的部位和感染的病原体，其次抗菌素能否在局部应用达到有效浓度，如果能够达到就避免全身使用抗菌素；至于感染的病原体，要分清是院内或院外感染，不同的感染部位相应的多见病原体，然后结合患者既往抗菌素应用的历史如消化道出血后或自发性腹膜炎后预防应用抗菌素就有区别，还要分析肝功能代偿程度以及药物对肝脏损伤的可能性、药物代谢对肝脏依赖的程度，最后综合考虑来选择相应的抗菌药物；

（二）肝病对抗菌素应用举隅

1.主要由肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但是并无明显毒性反应发生，要谨慎应用，必要时减量；如:红霉素等大环内酯（不包括红霉素酯化物）、林可霉素和克林霉素等。

2.主要经过肝脏或有相当量药物经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，有毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免使用，如：利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑和咪康唑等。

3.经肝、肾两种途径清除，严重肝病时需要减量使用的抗菌素

3.1脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林，肝功能减退时清除减少，需减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量50%；

3.2头孢哌酮、头孢曲松、头孢塞污、头孢噻吩和氨曲南等亦为经肝、肾排泄的药物，尤以前两者自肝胆系统排除为多，可排除给药量的40%以上；在严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用；

3.3氟喹诺酮类中的培氟沙星、氟罗沙星在肝硬化患者中清除减少，需要减量应用；诺氟沙星和环丙沙星仅在重度肝功能减退药物清除减少，通常可以正常剂量使用；莫西沙星在轻中度肝功能减退时可以正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料；氧氟沙星主要经过肾脏排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用；

4.主要由肾脏排泄，肝功能减退时一般不需要调整抗菌素剂量，如：氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素、可奈唑胺等均属于此类情况。

肝功能减退时适用的抗生素：β-内酰胺类、多粘菌素、氨基糖甙类、磷霉素、万古霉素类。

三、肝硬化病人应用抗菌素的注意事项

主要在肝内灭活的抗菌素如氯霉素在肝功能减退时骨髓抑制作用增强，尤其在腹水或黄疸病人中更易出现；所幸绝大多数抗生素主要在肾脏中排泄，并且不与细胞色素P450相互作用，包括大部分头孢菌素、磷青霉素、左氧氟沙星、氨基糖甙类；遇到特殊情况时，部分药物使用个体化调整。

四、肝性脑病抗菌素的应用

氨中毒学说是肝性脑病重要的发病机制之一。肠道内的细菌分解肠道中蛋白质、残留的血液等成分所产生的氨以及其他物质是引起和加重肝性脑病的重要原因。所以，通过抑制产尿素酶的细菌在肠道产氨，抗生素抑制胃肠道产氨，口服一些抗生素，抑制肠道内细菌的生长，对于肝性脑病的治疗有一定效果。目前用来防治肝性脑病的抗生素大多是一些口服后不易吸收到全身的药物，例如新霉素等。因为新霉素对肾脏也有毒性作用，所以对于肾脏功能不良的病人，可以口服甲硝唑(灭滴灵)治疗。过去使用多种抗生素，如氨基糖甙类抗生素和万古霉素，疗效不确定，而且长期或大量使用抗生素有很多不良反应，它可以杀灭身体内很多对人体有益的细菌，导致其他致病菌的感染，还可导致一些细菌对抗生素发生耐药，所以抗生素类药物都不推荐长期治疗，尽管它们也能降低肠道细菌的产氨量，但这些抗生素可以吸收入血作用于全身而引起不良反应。

抗菌素对肝病患者来说就像一把双刃剑，使用得当，既可控制感染，又可保护肝脏；使用不当，可致药物性肝损害，加重肝脏病情。大多数抗生素对肝脏都会有一定的毒副作用，不同的抗生素药物，对肝脏会有不同的损害。对肝病患者一定要注意安全使用抗菌素，应根据病情的轻重程度审时度势地应用抗菌素，这是一门综合的临床艺术。