丙型肝炎的治疗

丙型肝炎的治疗

抗丙肝药物治疗最新更新

2018版指南中将抗丙肝药物分为了两类：全基因型药物和基因特异性药物。

与2016版欧洲批准的抗丙肝药物相比，新版指南增加了索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）和格卡瑞韦/派仑他韦(GLE/PIB)(GLE/PIB)这两种全基因型抗丙肝药物。而2016版指南中推荐使用的达卡他韦（DCV）、司美匹韦（SIM）和利巴韦林（RBV）已退出了新版指南的推荐用药。

首选的推荐方案

可以看出，新版指南中抗丙肝的首选治疗方案已经更改为无干扰素，无利巴韦林，基于直接抗病毒药物治疗的方案，相比2016版，利巴韦林已经完全退出了丙肝感染不伴肝硬化和代偿性肝硬化患者的用药方案中。而2016版指南中推荐使用的含达卡他韦、司美匹韦和利巴韦林的方案已经从首选方案中被剔除。

基因1a型丙肝感染患者的治疗最佳推荐

1)索磷布韦/维帕他韦依然是基因1a型感染患者的首选治疗方案之一。在POLARIS-2III期临床研究中，索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦的8周治疗方案疗效并未优于索磷布韦/维帕他韦的12周治疗方案。基因1a型感染患者索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦的8周治疗方案的SVR12率为92%（155/169；14例复发），而索磷布韦/维帕他韦的12周治疗方案则实现了99%的SVR12（170/172；一例复发）。因此，2018版指南不推荐索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦的8周方案治疗基因1a型感染患者。

2)2018版指南新增了GLE/PIB方案，该推荐主要基于两项III期临床研究。在ENDURANCE-1研究中，初治和经治的非肝硬化基因1a型感染患者（包括13例艾滋合并感染患者）接受8周GLE/PIB方案治疗后，SVR12率达98%（150/152；一例发生病毒学突破，一例无病毒学应答）。在EXPEDITION-1研究中，初治和经治的代偿性肝硬化基因1a型感染患者接受12周GLE/PIB方案治疗后，SVR12率依然高达98%（47/48；一例复发）。

基因1b型丙肝感染患者的治疗最佳推荐

1)3D的治疗方案没有变动，但补充说明了基因1b型感染的初治，纤维化分期F0-F2的患者可以缩短疗程至8周。该推荐基于GARNET研究的数据，基因1b型感染的初治非肝硬化患者（METAVIR评分F0-F3）接受OBV/PTV/r+DSV的8周治疗方案，SVR12率为97%（161/166）。在15例纤维化分期F3的患者中，2例出现了病毒学失败。

2)2018版指南对GZR/EBR治疗方案新增了基因1b型感染的初治，纤维化分期F0-F2的患者可以接受固定剂量的GZR/EBR治疗8周的说明。该推荐主要基于STREAGER研究，基因1b型感染的初治，纤维化分期F0-F2的患者接受GZR/EBR的8周治疗方案后，SVR12率可达97%（66/68）。两例患者在治疗结束后出现复发。

3)2018版指南新增了GLE/PIB方案，该推荐主要基于两项III期临床研究。在ENDURANCE-1研究中，初治和经治的非肝硬化基因1b型感染患者（包括2例艾滋合并感染患者）接受8周GLE/PIB方案治疗后，SVR12率达100%（198/198）。在EXPEDITION-1研究中，初治和经治的代偿性肝硬化基因1b型感染患者接受12周GLE/PIB方案治疗后，SVR12率仍可达100%（39/39）。

基因2型丙肝感染患者的治疗推荐

1)索磷布韦/维帕他韦仍是基因2型感染患者的首选治疗方案之一，方案无变动。

2)2018版指南新增了GLE/PIB的8周方案。

基因3型丙肝感染患者的治疗推荐

1)2018版指南新增了GLE/PIB方案，该推荐基于III期ENDURANCE-3研究，基因3型感染初治非肝硬化患者接受固定剂量的GLE/PIB的8周治疗后，SVR12率为95%（149/157；5例复发，一例发生病毒学突破）。然而，该研究中，仅17%的患者有进展性肝纤维化（METAVIR评分F3），83%的患者为轻至中度的肝纤维化（F0-F2）。因此，还需要更多的数据来证实GLE/PIB的8周治疗方案是否能作为进展性肝纤维化（F3）患者的首选治疗选择。对II期和III期数据集合分析，基因3型感染初治非肝硬化患者接受GLE/PIB治疗12周后，SVR12率为96%（258/270）；经治非肝硬化患者[Office1]接受12周治疗后，SVR12率为90%（44/49）；经治非肝硬化患者接受16周治疗后，SVR12率为96%（21/22）；初治代偿性肝硬化患者接受12周治疗，SVR12率为99%（64/65）；经治代偿性肝硬化患者接受16周治疗后，SVR12率为94%（48/51）。2018版指南之处，目前尚缺乏经治代偿性肝硬化患者接受12周治疗后的疗效相关数据。

2)2018版指南新增了SOF/VEL/VOX方案治疗基因3型经治和初治的代偿性肝硬化患者。该推荐主要基于POLARIS-2和-3的II期和III期数据。POLARIS-2研究约有3/4的初治患者和1/4的经治患者，约20%的患者伴肝硬化，8周的三联治疗后SVR12率为99%（91/92；无病毒学失败）。在POLARIS-3研究中，三联治疗的8周方案在初治和经治代偿性肝硬化患者中实现了96%的SVR12率（106/110；2例复发）。由于基因3型较其他基因型难治，尚缺乏12周治疗的疗效数据，2108版指南认为对基因3型感染的肝硬化患者而言，12周的疗程可能更为安全。

基因4型丙肝感染患者的治疗推荐

1)雷迪帕韦/索非布韦在基因4型感染初治患者中仍为首选治疗方案之一，方案无变动。相较2016版指南，2018版指南不再推荐雷迪帕韦/索非布韦用于治疗基因4型感染经治患者。

2)索磷布韦/维帕他韦仍是基因4型感染患者的首选治疗方案之一，方案无变动。

3)2018版指南新增了GLE/PIB方案，该推荐主要基于II期SURVEYOR-2研究的数据，基因4型感染的初治和经治非肝硬化患者接受GLE/PIB治疗8周后，SVR12率为93%（43/46；无病毒学失败）。在ENDURANCE-4研究中，基因4型感染的初治和经治肝硬化患者接受12周治疗后，SVR12率达99%（75/76；无病毒学失败），而在EXPEDITION-1研究中，基因4型感染肝硬化患者治疗后的SVR12率达100%（16/16）。

基因5/6型丙肝感染患者的治疗推荐

1)雷迪帕韦/索非布韦在基因5/6型感染初治患者中仍为首选治疗方案之一，方案无变动。相较2016版指南，2018版指南不再推荐SOF/LDV用于治疗基因5/6型感染经治患者。

2)索磷布韦/维帕他韦仍是基因5/6型感染患者的首选治疗方案之一，方案无变动。

3)2018版指南新增了GLE/PIB方案，该推荐主要基于II期SURVEYOR-2，ENDURANCE-4和EXPEDITION-1研究的部分数据。由于上述研究中的基因5/6型样本量均较少，证据质量与其他基因型相比较弱。