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乙型肝炎病毒感染的流行现状

2018-03-27 来源:临床肝胆病杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个重要的公共卫生问题,据世界卫生组织(WHO)公布的数据,全球20亿人已感染HBV,其中3.5~4亿人为慢性HBV携带者。HBV感染可以引起急性和慢性肝脏疾病,包括肝硬化和肝癌。乙型肝炎引起的与HBV相关的肝衰竭、肝硬化、肝癌,每年会导致100万人死亡。

乙型肝炎病毒感染的流行现状

中国是HBV感染的高发区,2006年进行的HBV感染的血清流行病学调查结果显示,HBsAg携带率为总人口的7.18%。因此,估计有9300万HBV携带者,其中30万为慢性乙型肝炎患者。

1992年中国卫生部将乙型肝炎疫苗纳入儿童计划免疫管理,并颁布了《全国乙型肝炎疫苗免疫接种实施方案》;2002年经国务院批准将乙型肝炎疫苗纳入儿童计划免疫。2005年,中国政府采取了完全免费为所有新生儿乙型肝炎疫苗接种计划。2006年卫生部颁布了《2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》,制定了乙型肝炎防控的具体目标:5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原携带率降至1%以下;全人群乙型肝炎表面抗原携带率降至7%以下。

我国两次流行病学调查结果的比较

1992~1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示,我国人群HBV感染率为57.6%,携带率为9.75%,据此推算全国有6.9亿人曾感染过HBV,其中1.2亿人长期携带HBV,据专家估计,当时全国有患慢性乙型肝炎的患者2000万人。

为评价1992年我国乙型肝炎疫苗纳入儿童计划免疫管理和2002年乙型肝炎疫苗纳入儿童免疫规划的效果,卫生部在2006年开展了全国人群乙型肝炎等有关疾病血清流行病学调查。本次调查显示我国成人HBV感染率高达42.40%~80.77%,我国人群HBsAg携带率为7.18%,与1992年调查发现的9.75%的HBsAg携带率相比,下降26.36%,而且年龄越小,下降幅度越大,5岁以下儿童的携带率只有1.0%。已经达到2010年的国家目标:5岁以下儿童的患病率小于1%;且低于2012年世界卫生组织西太平洋区域2%。

在HBsAg阳性的儿童(<15岁)中,HBeAg阳性的比例较高(>68%)。“大三阳”随着年龄增加而下降,年龄40~59岁之间的人下降至15%。HBsAg阳性的育龄妇女中HBeAg阳性的比例是30.0%,与1992年的调查结果相似。

根据1992年和2006年两次血清流行病学调查结果估计,1992年以来儿童感染HBV的人数减少了近8000万人,儿童HBsAg携带者减少了1900万人。乙型肝炎疫苗全程接种率由1992年乙型肝炎疫苗纳入免疫规划管理时的30%提高到2005年出生儿童的93%;乙型肝炎疫苗首针及时接种率由1992年的22%提高到2005年出生儿童的82%,接种率有大幅度提高。

本次调查1~14岁儿童40129人,其中有乙型肝炎疫苗接种史32732人,占81.56%。1~4岁和5~14岁调查人群乙型肝炎疫苗全程接种率为89.39%和50.59%,乙型肝炎疫苗首针及时接种率分别为73.37%和43.91%,乙型肝炎疫苗全程和首针及时接种率城市高于农村,东部高于西部,医院出生儿童乙型肝炎疫苗首针及时接种率高于在家出生儿童。

2009年我们对吉林省德惠市的居民进行流行病学调查,当地大部分居民的收入在中等收入范围,性别和年龄分布以及在全省经济和文化发展处于中等水平。参加流调的人群为3833人,其中HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc的阳性率分别为4.38%、35.66%、1.38%、6.65%、40.88%。当地的HBsAg血清阳性率(4.38%)几乎是1992年未接种乙型肝炎疫苗前的一半,也低于2006年全国流行病学调查时的HBsAg血清阳性率(7.18%)。

HBV的基因型及其分布

目前已经发现的HBV基因型有8种,即A、B、C、D、E、F、G、H型,近年发现HBV基因型的分布有明显的地区差异,在我国以B型和C型为主。基因A型主要分布在欧洲西北部,北美和非洲地区,基因型B和C分布在亚洲,而基因型D主要存在于地中海地区,另外,基因型E局限于东非地区,基因型F发现于美国当地人、玻利尼西亚、中美洲和南美洲。基因型G在美国和法国有被报道,而基因型H发现于中美洲。

2005年的一项调查研究表明,在我国最常见的基因型为B(41%)和C(53%),也发现了基因型A和D。C型主要分布在在中国北方,而B基因型在南部省份更为普遍。感染B基因型的患者较C基因型患者年轻,有较低的HBeAg的携带率,分别为65%和72%。

HBV的不同基因型可能代表着不同的复制和变异能力,是病毒变异进化的结果,HBV基因型与乙型肝炎的流行病学特点、临床表现、治疗和预后都有一定关系。与基因B型相比,基因C型更易引起重型肝炎。与基因A型相比,感染基因D型的患者更易发生肝癌,肝移植后乙型肝炎的复发风险高,病死率高。另外,A和B型对干扰素的应答效果优于C和D型。基因型可能也影响拉米夫定耐药突变株的出现,基因型A比基因型D更易发生拉米夫定耐药。因此,HBV基因分型对于指导治疗,提高疫苗接种,控制肝脏疾病等方面具有重要意义。

HBsAg的抗原性较复杂,根据其特异的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r”分为不同的血清型:ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、ayr、adw2、adw4q–、adrq+和adrq–。

我国的一项研究发现,黑龙江省哈尔滨市和广东省廉江市530份HBsAg阳性血清进行HBVDNA基因扩增,并对扩增产物直接测序,分析HBV血清亚型和基因型,哈尔滨和廉江市HBV血清型以adrq+为主,分别为87.2%和73.5%,其次为adw2,分别为12.0%和25.7%;两市HBV基因型均以C型为主,分别为87.8%和73.2%,其次为B型,分别为12.2%和26.1%,在廉江市仅有1例D型,1例B、C混合型。

我们对73例吉林省HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者进行了HBV基因分型。吉林省地区慢性活动性乙型肝炎(HBeAg阳性)患者中存在B、C、B+C基因型,以C基因型为主,未发现其他基因型的存在。C基因型占主要地位,提示C基因型可能与乙型肝炎慢性化有关。

HBsAg阴性的乙型肝炎和隐匿性乙型肝炎

HBV感染是指HBsAg阳性和血清中HBVDNA的持续存在,而隐匿性HBV感染(OBI)是指HBsAg阴性患者的肝组织中持续存在HBV。OBI是指在肝脏组织中的存在HBVDNA(血清中可检测或检测不到),患者血清中存在既往感染的血清标志物(抗-HBc和/或抗-HBs阳性),或者不存在血清标志物(抗-HBc和/或抗-HBs阴性)。

我国北部地区的一项研究发现,在隐匿性肝炎、HBsAg阴性的肝癌和HBsAg阴性的健康人群中,隐匿性HBV感染的患病率分别为28.3%(45/159)、70.4%(95/135)和10.6%(38/359),在这些人群中抗HBc抗体IgG阳性率分别为100%(45/45)、86.7%(85/98)和33.3%(14/42),病毒载量均较低(<104拷贝/ml)。

Hollinger等对世界不同地区的HBsAg阴性人群中隐匿性乙型肝炎的患病率做了较好的总结。在北美地区,HBsAg阴性和抗-HBc阳性(伴或不伴抗-HBs阳性)的人群中,HBVDNA的检出率为0.1%~1.05%。在欧洲的调查研究中发现,HBsAg阴性和抗-HBc阳性(伴或不伴抗-HBs阳性)的人群中,HBVDNA的检出率为0~1.59%,而在单纯抗-HBc阳性的人群中未检测到HBVDNA。在中东和亚洲的研究中表明,HBsAg阴性和抗-HBc阳性(伴或不伴抗-HBs阳性)的人群中,HBVDNA的检出率1.09%~3%,而单纯抗-HBc阳性的人群中HBVDNA的检出率为8.1%。

另外,有一项关于造血干细胞捐献者的血样调查报告显示,124名捐献者中隐匿性HBV感染者是15.3%。其中有84.2%(16/19)的隐匿性HBV感染者为抗-HBc阳性;其中有73.7%(14/19)的隐匿性HBV感染者为抗-HBs阳性,有63.8%(67/105)的非隐源性HBV感染者为抗-HBs阳性。

乙肝患者肝衰竭、肝硬化、肝癌的发生率

原发性肝细胞癌(HCC)和肝硬化居中国最常见的10种死亡原因之一,这两种疾病大多是由HBV引起。每年大约有3%的慢性肝炎患者发展为肝硬化,有5%的乙型肝炎肝硬化患者进入失代偿期。在慢性乙型肝炎患者中肝硬化5年累计发生率是12%~15%,肝癌的5年累计发生率是6%~15%,肝衰竭的5年累计发生率为20%~23%。慢性乙型肝炎、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化的五年病死率分别为0~2%,14%~20%和70%~86%。

2008年的统计结果表明,全世界每年有748300的新发肝癌病例,其中有将近55%发生在中国,男性发病率是女性的两倍。肝癌的五年生存率非常低,1996年~2004年期间美国肝癌患者的五年生存率为12%,1995至1999年欧洲肝癌患者的五年生存率为9%,2002年的统计,在发展中国家肝癌患者的五年生存率仅为5%。亚洲(日本除外)、非洲、拉丁美洲和希腊的肝癌病例主要归因于HBV感染,而其他欧洲国家,北美和日本的这些病例主要是由于HCV感染。总体来说,HBV感染者占肝癌患者的54.4%,其中在发展中国家HBV感染者约占肝癌患者的58.8%,在发达国家HBV感染约占肝癌的23.3%。

特殊人群的乙型肝炎流行状况

儿童

随着乙型肝炎疫苗接种率的提高,儿童HBV感染率逐年下降,1992年疫苗接种率为30.0%,2005年增加到93.4%,疫苗接种的有效率达到了88.3%。1999年以后出生的儿童HBsAg携带率由原来的2.1%降低到1%。2006年的流行病学调查表明,15岁以下儿童的HBsAg携带率5.4%。

医务人员

医务人员由于职业的特殊性,感染HBV的风险较高,是成年人中的乙型肝炎病毒感染的高危人群。早在上世纪50年代就有医务人员感染HBV的报道,至今仍然存在感染HBV的职业性危险。美国一项血清流行病学研究认为:医务人员中HBV感染率比一般人群高3~5倍。同时美国另一项调查研究发现:经常接触血液、分泌物或被针刺伤的医务人员,其HBV感染率是其他医务人员的两倍。暴露于污染的血液和体液是医务人员HBV感染的主要途径。有研究证实,约30%的感染风险是经皮暴露于HBsAg阳性的患者而获得的。Kosgeroglu等对3家医院护士进行了调查,其中18.7%为既往或正在被HBV感染。从事临床工作0~5年的护士HBV感染率为11.2%,而从事临床工作16~20年的护士的感染率为37.1%;外科护士的感染率为59.4%,提示医务人员的工龄越长,接触血液机会越多,感染HBV的危险性越高。

我们对吉林省三家医院3194名医务人员的调查结果显示:HBsAg的阳性率为1.92%,抗-HBs的阳性率为63.18%,单独抗-HBc阳性率为5.23%,HBsAg、抗-HBs及抗-HBc三项均阴性者为29.84%。本研究中医务人员HBV感染率为47.33%。HBV感染率最高的是40~49岁年龄组,20~29岁年龄组最低,20岁~50岁组随着年龄的增长,HBV感染率有增加的趋势。HBV感染率最高的职业是护士,其次是医生、医院其他工作人员。

性工作者

阿富汗一项对520名性工作者的调查研究表明,这些人群中的HIV、HCV、HBV的患病率分别为0.19%,1.92%和6.54%。土耳其调查了286名志愿者,发现性工作者中HBV的携带率为4.5%。西班牙的移民性工作者HBV携带率为3.5%。委内瑞拉对212名性工作者的调查结果为HBsAg检出率为3.8%,抗-HBc的检出率为13.8%。德国对1096名性工作者的调查表明HBV的自然感染率为11.9%,其中HBsAg检出率为0.6%。日本的一项研究发现在性工作者中HBsAg和抗-HBs的阳性率分别为0.6%和23.4%,而对照组中HBsAg和抗-HBs的阳性率分别为0.4%和71.8%。尼日利亚的调查表明,所调查的720名性工作者(平均年龄26.7岁)的HBsAg携带率为17.7%。在印度的北喀拉拉地区性工作者中的HBsAg携带率为3.47%。我国北京的一项调查研究表明,男同性恋的HBsAg携带率为6.5%。

移民工人

泰国有一项关于1119例来自于柬埔寨、老挝、缅甸移民工人的研究发现,这些人群总体的HBsAg携带率为9.4%,不同国家移民工人的感染率分别为10.8%、6.9%、9.7%。其中有224人检测到HBVDNA,86%为基因C型,11.6%为基因B型。

乙型肝炎合并丙型肝炎或艾滋病

HBV和HCV重叠感染

据报道,在东南亚和地中海地区HBV和HCV的重叠感染比较常见。总的来说,这些地区HBV的携带率为10%~20%,大约有2%~10%的抗-HCV阳性的患者存在着HBV感染。重叠感染的主要人群为静脉吸毒者(42.5%)、血液透析的患者(3.7%)、接受器官移植者(8%)、HIV携带者(66%)、β地中海贫血患者(10%)。

HBV和HIV重叠感染

据估计世界各地的3600万艾滋病毒感染者中有近10%的人合并有慢性HBV感染。Tounkara等11592名献血者HIV和HBsAg检测的结果为HIV阳性率为4.5%,HBsAg阳性率为14.9%.HIV/HBV重叠感染率为1.13%。2004年Malawi的一项研究发现,在所调查的226名成人中,81%的人曾接受过传统的划痕接种法,12%有输血史,11%有黄疸病史。HIV抗体的检出率为76.1%,HBsAg检出率为17.5%,HCV检出率为4.5%,HIV/HBV重叠感染率为20.4%,HIV/HCV重叠感染率为5%。

我国是HBV的感染的高发地区,尽管自2006年以来,实施了乙型肝炎疫苗的接种计划,感染率逐年下降,但是与发达国家(HBV感染率<2%)相比,我国的HBV感染率仍然较高,因此提高新生儿的免疫接种率是降低新生人口感染率的关键。此外,在加强新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫同时,实施对新生儿以外人群的乙型肝炎疫苗免疫策略,特别应该高度重视高危人群的预防接种,如儿童、医务工作者、性工作者等,并应深入开展关于HBV感染的健康教育。

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