复发性肝细胞癌治疗后生存率的决定因素

　　目前，部分肝切除术是肝细胞癌（HCC）首选的根治性治疗方法。然而，在原发病灶切除5年内，HCC局部复发的风险高达70%。复发的危险因素现在已有较多研究证据，包括卫星灶、肝硬化和肿瘤体积较大等。

　　HCC复发后治疗主要包括二次手术（RH）、射频消融（RFA）和经肝动脉栓塞化疗（TACE）。RH常用于单一的肝内复发、Child–PughA级、肝功能障碍及血小板减少不明显的患者；消融和TACE可用于局部复发、Child–PughA和B级的患者；在特定情况下也可考虑肝移植手术。

　　由于缺乏统一的专业指南，复发性HCC的治疗给临床工作者带来极大的困扰。对此，来自英国的医学团队进行了一项系统性回顾于meta分析，探究复发性HCC的预后相关因素，研究成果近期发表于BritishJournalofSurgery杂志上。

　　研究方法

　　根据MOOSE（流行病学中观察性研究的Meta分析）指引进行文献检索，检索词包括“hepatocellularcarcinoma”、“HCC”、“recurrence”和“recurrent”，囊括截至2016年9月的MEDLINE和Embase数据库中的上线文献一共7549篇。选取高质量研究，排除伴随肝外疾病患者的研究、缺乏因果分析的研究、非英文且无翻译版本的研究，最终筛选出其中19篇，共包括2746例患者。

　　根据Newcastle–Ottawa评分（NOS）系统对文献质量评分（0-9分），总体生存率分析结果以风险比（HR）表示，不同治疗方法的相对效果用中位5年生存率来表示。研究结果还包括影响预后的危险因素分析。

　　研究结果

　　1.基线数据

　　各文献的研究流程及研究结果异质性较大。但是研究质量总体较高，除三项研究外其余研究NOS评分均大于等于7分。所有研究均为队列研究，随访规范，选择或报告偏倚的风险较低。

　　患者的基线数据大致相似，年龄及性别占比无显著差别。主要治疗方法包括RH、TACE、RFA、肝移植或不采取治疗。采取RH（525例）、TACE（855例）和消融（658例）治疗的患者中位年龄分别为54.1，57和59岁。中位随访时间为26.2月。

　　2.预后影响因素分析

　　HR分析结果提示，RH或消融较TACE或不治疗的患者预后更好，术后至复发时间较长、复发病灶较少的患者预后也较好。而短时间内复发（如1年内）将明显降低生存率。此外，3个以上复发病灶、复发病灶直径大于3cm也会降低生存率。

　　3.总体生存情况

　　RH、消融及TACE治疗的中位1年生存率分别为89.7%、87.1%、79.7%，中位3年生存率为61.2%、48.4%、38.2%，中位5年生存率分别为35.2%、48.3%、15.5%。5年时，TACE的效果不如RH及消融治疗。

　　4.不同治疗方法对比

　　消融对比RH：

　　共1020例患者，比较消融（633例）及RH（387例）治疗的HR（图1）。结果提示消融与HR治疗无显著差异，数据异质性中等水平。

　　TACE对比消融：

　　由于研究数量太少，无法进行meta分析。

　　作者评价

　　长期以来，HCC患者复发后的治疗由于缺乏统一的专业指南而成为临床一大难题。本研究的meta分析结果提示，RH分别与消融和TACE相比较，患者的生存率未见显著差异。

　　此外，疾病复发越早、复发病灶越多、复发病灶越大，患者预后越差，对治疗的选择会带来一定影响。由于研究数量有限以及各地研究差异较大，本次分析结果还有待后续更多研究来进一步探讨。