新出的抗丙肝教程（上）：从诊断到治疗，你不懂的都在这里

　　欧洲肝病研究学会(EASL)发布的更新版《丙型肝炎治疗指南》是好药哥见过的最全面的治疗指南，也是目前临床医生选择最广的指南之一。该指南着重于治疗意见的推荐，相比早期版本对于治疗有了全面的改变治疗格局的更新。好药哥将从十个方面为你解析指南要点。

　　该指南采用的循证等级仍为GRADE系统，证据等级分为

　　推荐强度分为：强推荐(1)和弱推荐(2)。其推荐意见主要涉及以下方面。

　　指南要点概览

　　1.急性和慢性丙型肝炎的诊断

　　?判定是否有丙肝病毒(HCV)感染，首先检测抗-HCV抗体。(A1)

　　?在疑似急性丙型肝炎或者免疫功能低下患者，同时还需检测病毒量HCV-RNA。(A1)

　　?若抗-HCV抗体检测阳性，则需采用灵敏的分子诊断法检测病毒量HCV-RNA。(A1)

　　?抗-HCV阳性，HCV-RNA阴性的患者，应在3个月后再次检测病毒量HCV-RNA以明确病毒获得清除。(A1)

　　2.慢性丙型肝炎的筛查

　　?根据当地HCV感染的流行病学情况，必须在目标人群中筛查HCV感染的，最好能纳入国家计划。(A1)

　　?通过检测抗-HCV抗体筛查HCV感染。(A1)

　　?可以用传统的快速诊断检测代替经典的酶免疫测定法，以便进行抗-HCV抗体筛查，提高筛查率。(B1)

　　?如果检测到抗-HCV抗体，应采用灵敏的分子诊断法检测HCVRNA确定是否有现症感染。(A1)

　　3.HCV感染的治疗目标和治疗终点

　　?HCV感染的治疗目标是清除病毒，从而阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝细胞肝癌(HCC)、严重的肝外表现和死亡。(A1)

　　?治疗终点是治疗结束后12周和24周用灵敏的试剂检测不到HCVRNA(<15IU/ml)，即获得持续病毒学应答(SVR)，SVR12和SVR24。(A1)

　　?对于进展期纤维化和肝硬化患者，清除HCV能减少失代偿的发生率，虽然不能阻止但是能减少HCC的发生风险。因此这些患者还需继续进行HCC监测。(A1)

　　?对于失代偿期肝硬化患者，清除HCV可以减少对肝移植的需求，但不清楚清除HCV是否影响这些患者的中、长期生存率。(B2)

　　4.治疗前的评估

　　?需要确定HCV感染与肝脏损害之间是否存在因果关系。(A1)

　　?需要评估是否存在加重肝病进展的合并症，并且进行适当的干预。(A1)

　　?治疗前应评估肝脏损害程度。明确患者是否存在肝硬化尤其重要，因为肝硬化患者预后、治疗选择的药物组合不同于肝炎患者。(A1)

　　?肝纤维化程度可以通过非侵入性方法评估，只有患者存在不确定或潜在的其他肝病病因时，再考虑进行肝组织活检。(B1)

　　?HCVRNA的检测以及定量必须采用灵敏度高的试剂(最低检测限低于15IU/ml)。(A1)

　　?须在治疗前进行HCV基因型以及基因1型亚型(1a/1b)的测定，以便决定治疗方案。(A1)

　　?使用新的直接作用抗病毒药物(DAAs)治疗HCV感染，不需要检测IL28B基因型。(A1)

　　?抗病毒治疗前不需要检测病毒耐药位点，因为采用直接测序检测到或未检测到耐药位点的患者，治疗后SVR率都很高(除准备采用聚乙二醇干扰素(PegIFN-α)、利巴韦林和simeprevir治疗的基因1a型患者)。(A1)

　　5.治疗适应证：哪些人群应该进行治疗?

　　6.基因1~6型患者的治疗(表2和表3)

　　初治以及既往PegIFN-α联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的非肝硬化

　　初治以及既往PegIFN-α联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的代偿期肝