急性病毒性肝炎早期最主要的治疗措施 如何早期发现急性病毒性肝炎？

　　如何早期发现急性病毒性肝炎？

　　只要充分注意以下几个方面，早期发现肝炎是完全可以做到的。

　　１近半个月到６个月内曾与肝炎患者密切接触，吃过半生不熟的海产贝类食物，或应用过血制品或有过不洁性接触；用过消毒不严格的注射器，接受过针灸、纹身、拔牙和手术等。

　　２疲乏无力疲倦乏力是各型肝炎最常见的症状。轻者表现为工作不能持久、懒动，重者全身软弱无力，稍活动便觉疲劳不堪，须卧床休息。

　　３食欲不振，厌油腻食物，伴有恶心、呕吐、腹部胀痛，也可出现腹泻。

　　４肝区疼痛。

　　当有以上表现时，应立刻到医院检测肝功能及病毒指标，以便早确诊及治疗。

　　关于乙肝的预防及最新治疗方法

　　乙肝的预防(PreventionofHepatitisB)

　　接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的主要方法。

　　世卫组织建议为所有婴儿在出生后尽早（最好是在24小时内）接种乙型肝炎疫苗。此后尚应接种2剂或3剂以完成全程基础免疫程序。在大多数情况下，以下两种备选方案可任选其一：

　　三剂间隔接种法，新生儿出生时接种第一剂（单价疫苗），第二剂和第三剂（单价疫苗或联合疫苗）与百白破疫苗的第一剂和第三剂同时接种；

　　四剂法，即在出生时接种一剂单价疫苗，此后定期接种3剂单价疫苗或联合疫苗，通常与其它常规儿童疫苗同时接种。

　　95%以上的婴儿、儿童和青年接种全系列疫苗后体内产生的抗体可达到具有保护作用的水平。保护期至少持续20年，可能终身免疫。

　　在安全性和有效性方面，乙型肝炎疫苗具有卓著纪录。自1982年以来，全世界共接种了10多亿剂乙型肝炎病毒疫苗。在许多曾有8%-15%的儿童转为慢性乙型肝炎病毒感染的国家，通过接种疫苗，接种过疫苗的儿童中慢性感染率现已降至1%以下。

　　根据世界卫生组织(WHO)的乙肝预防与免疫报告，截至2012年，183个WHO会员国将为婴儿接种乙肝疫苗作为免疫规划的一部分，79%的儿童接种了乙肝疫苗。国家数大大高于1992年时的水平。1992年世界卫生大会通过一项决议，建议在全球范围内接种乙型肝炎病毒疫苗，当年只有31个国家实施了此类规划。此外，截至2012年，共有94个会员国为刚出生的婴儿接种第一剂乙肝疫苗。

　　·疫苗预防

　　单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10mg重组酵母或20mg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12小时内先注射1针乙型肝炎免疫球蛋白，1个月后再注射第2针乙型肝炎免疫球蛋白，并同时在不同部位接种一针10mg重组酵母或20mgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

　　对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5mg或10mg酵母或10mgCHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5mg或10mg重组酵母或10mgCHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20mgCHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60mg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60mg重组酵母乙型肝炎疫苗。

　　对于产生抗体应答的患者，乙肝疫苗的保护效果一般至少可持续12年。

　　·切断传播途径

　　大力推广安全注射(包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护(StandardPrecaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

　　·意外暴露于HBV病毒后的预防

　　意外暴露在HBV病毒的活跃环境中之后，应立即检测HBVDNA、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知Anti-HBs≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但Anti-HBs<10mIU/mL或Anti-HBs水平不详，应立即注射乙型肝炎免疫球蛋白200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20mg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20mg)。

　　乙肝的治疗(TreatmentofHepatitisB)

　　一般来说，急性病毒性肝炎具有自我限制过程，适当休息症状可减轻及消失。症状较重或者有黄疸的患者应卧床休息，给与清淡并且富含维生素易于消化吸收的饮食，注意每日蛋白质及微量元素的摄入。如果患者存在恶心呕吐导致影响进食，热量不足的现象，则应选择输液补充。绝大多数急性肝炎不需要抗病毒治疗，对于病程超过8周，频繁复发的患者可以考虑采用抗病毒疗法。

　　对于慢性乙肝的治疗，虽然已经进行了半个多世纪，仍然是一个很有挑战性的任务。目前已经被批准用于慢性乙型肝炎的治疗方法包括核苷酸类似物，干扰素以及疫苗疗法等。核苷酸类似物通过抑制病毒的聚合酶，能够有效的抑制HBV的复制，使其达到检测不到的水平，但是在停药以后血液中的病毒经常会回升，主要是因为HBV共价闭环DNA(cccDNA)中活跃的转录模板的存在。因此治愈HBV要么需要清除cccDNA，要么需要杀灭被感染的肝细胞。我们知道，干扰素可以直接抑制病毒的复制，还能间接增加抗病毒的免疫作用，具有双重功效。尽管与核苷酸类似物相比，停用干扰素后可以达到较高的持续缓解率。

　　·药物治疗

　　干扰素(Interferon,IFN)

　　Interferon-a(a-IFN,商品名Intron-A)是目前最常用的抗病毒药物。在过去的近20年里都是治疗慢性乙肝的主要手法之一。a-IFN是人体内自然合成的蛋白质，主要表达于白细胞杀灭HBV病毒感染的过程中，除了直接杀灭病毒的作用之外，a-IFN还能够刺激人体的免疫系统来清除病毒。其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性。a-IFN的常用剂量为3~5MU/次，每周3次，疗程4~6个月。也可采用3~5MU/d，1次/天，1个月后改为每周3次，疗程同上。可酌情应用1~2个疗程。较小剂量(如1MU/次)达不到治疗效果，更大剂量(如＞10MU/次)，易出现不良反应，对治疗不能耐受的病例增加。治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应，即通过DNA杂交法测出的HBVDNA大量降低至不明显的范围，HBeAg转阴，ALT降至正常或基本正常，大部分病人抗-HBe转阳，随访1年，仍保持稳定不变。经a-IFN治疗后HBsAg转阴病人约占10%左右，一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内。持久治疗效应病人在治疗结束后一年，肝活检显示较治疗前有明显好转。获持久治疗效应的病人，约有20%~30%可复发，复发者多数为治疗不够充分，如重复治疗，一般仍有良好反应。

　　在Interferon-a的基础上，美国科学家又研制出了由聚乙二醇进行修饰的干扰素PegylatedInterferon(商品名Pegasys)，经临床试验证明更稳定，存效的时间也更长。因此能够降低服药的频率，同时对于病毒的杀灭能力和维持体内低病毒含量的能力也略有上升，因此是近年来美国医生比较偏好的药物选择。一般来说每周给药一次，在48周内可以将血液中HBV病毒降低至检测限以下。

　　单磷酸阿糖腺苷(ArabinofuranosylAdenineMonophosphate,AraAMP)

　　能选择性抑制DNA多聚酶，从而抑制病毒DNA合成。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或静脉滴注，6天后减半量，疗程1个月。

　　阿昔洛韦(Acyclovir,ACV)

　　属于核苷类似物，对病毒DNA多聚酶具有抑制作用。剂量为每日15mg/kg，静脉滴注，30天为1疗程，根据情况可重复疗程。

　　阿德福韦酯(AdefovirDipivoxil，ADV)

　　目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。口服阿德福韦酯可明显抑制HBVDNA复制,本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg剂量对肾功能影响较小。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血肌酐和血磷。

　　其他核苷类似物(NucleotideMimics)

　　如拉米夫定(Lamivudine，3TC)为胞嘧啶核苷类似物，抑制病毒反转录酶，动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量为每日100mg，口服，经1~2个月治疗后多数病人HBVDNA可转阴，ALT也随之下降但停止治疗后易反跳。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和肝癌的发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高,从而限制其长期应用。

　　泛昔洛韦(Famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物，经欧洲、澳大利亚多中心研究，认为抗HBV复制效果与3TC相似。

　　利巴韦林(Ribavirin)

　　为单磷酸肌苷(IMP)脱氢酶抑制剂，抑制IMP，从而阻止病毒核酸合成。与a-IFN合用治疗丙型肝炎可增强疗效。也可单独用于IFN有抗药性病例。成人剂量10~15mg/(kgd)，肌注或静脉滴注或0.8~1.2g/d，分次口服，疗程3~6个月。个别病人用药后发生轻度溶血性贫血，适当减量可恢复，个别有血中尿酸水平升高，无需停药。

　　膦甲酸钠(Phosphineformicacidsodium,PFA)

　　为焦磷酸(PPA)类似物，当病毒RNA或DNA合成时，作用于反转录酶，抑制DNA多聚酶活性。成人应用60mg/(kgd)，缓慢滴注，可用2~3周。可引起多系统不良反应，肾功能不足需减量用药。

　　抗病毒口服药优点是应用方便，每天服一片药就行了；安全性强，很少不良反应，几乎没有禁忌症；最重要的是抑制病毒复制的活性很强，能较快改善病情。缺点是需要长期用药，随意停药可能有反弹的风险；抗病毒口服药经过较长时间治疗，每种药物都可能发生耐药性，贺普丁是发生耐药性较快较多的药物。在长期治疗中需在发生耐药性之前及时换药。

　　长期用一种药物治疗会发生耐药性，而且相互间可以交叉耐药、或降低敏感性。如拉米夫定耐药了，换用替比夫定的病人约25%会交叉耐药，换用恩替卡韦需要增加1倍剂量也只能有1/8的效果。可能发生耐药的疗程不同。拉米夫定在9个月内、阿德福韦在1年内、恩替卡韦在2年内很少会发生耐药，最好在尚未产生耐药之前就更换，比如拉米夫定用9个月换用阿德福韦1年，然后又可重新换拉米夫定。如此周而复始，可能避免耐药。

　　·免疫疗法

　　援引2014年肝炎病毒期刊杂志的综述，除了核苷（酸）类似物、干扰素抗病毒治疗的手段，新的可选择的乙型肝炎治疗方法在不断研究中，在对乙型肝炎发病机制的认识以及分子生物学与细胞免疫学发展的基础上，免疫治疗逐渐成为乙型肝炎治疗的重要手段。

　　治疗性疫苗接种

　　这种方法试图打破慢性HBV携带者的耐受性和刺激T细胞免疫应答，采用新开发的疫苗，不同的佐剂，通过改变给药途径，因为批准上市的疫苗在过去无法做到这些。基于多肽(Peptides)的T细胞疫苗，由含有破伤风类毒素T辅助表位的脂肽（CY-1899）和HBV核心CTL表位（氨基酸序列18-27位）组成，当在慢性HBV携带者身上测试时有类似的宿命。在含有450例慢性HBV患者的III期临床试验中，以明矾作为佐剂（YIC）的抗原-抗体（HbsAg-HBIG）免疫原性复合物，在经12次注射患者的快速血清转化中有效率是14.0%，而明矾对照组则为21.9%。

　　位于美国伊利诺伊的贝灵公司(CSLBehring)于2014年上市了一种疫苗佐剂叫做IscomatrixR。这种疫苗包含粒状HbsAg、HbcAg，能够刺激T细胞和B细胞应答、打破HBV转基因小鼠耐受性的能力。该疫苗在两个动物组均诱导多功能HBsAg-和HBcAg特异性CD8+T细胞、针对这两种抗原群体的高滴度抗体应答，以及在后一组注射2周后出现抗HBs血清转换。

　　2013年位于美国旧金山的Genentech公司推广了一种基于酵母的疫苗GS-4774，商用名叫做Tarmogen，用于表达嵌合蛋白。在志愿者的I期研究表明，每月给药10个酵母单位3次的耐受性良好，引起了明显的HBV特异性免疫反应。

　　DNA疫苗

　　肌内注射质粒编码HBV抗原是另一种新的接种方法，使编码的蛋白质在体内表达，以其天然构象，辅以适当的翻译后修饰。此外，这样的蛋白质在细胞内加工，正确的表位理论上应该被呈现给免疫系统。应用HBsAg或HBcAg表达结构的小鼠、灵长类动物和人类志愿者的早期实验已经在其他地方进行了综述。

　　由于HBV持久性可能是CD8+T细胞耗竭的结果，CD8+T细胞表达抑制性受体程序性细胞死亡-1（PD-1），因此对封锁PD-1途径的影响在土拨鼠动物模型上进行了研究。慢性感染动物接受恩替卡韦、治疗性DNA疫苗和土拨鼠PD-L1抗体联合治疗。联合治疗增强病毒特异性T细胞的功能，抑制了Woodchuck型肝炎病毒(Woodchuckhepatitisvirus,WHV)复制，导致对应的抗体产生，在一些土拨鼠身上达到完整病毒清除。一种由质粒构建体表达并通过电穿孔在体内递送的IL-2/IFN-g融合蛋白增强的DNA疫苗正被同时进行拉米夫定治疗的中国患者试用。接收联合治疗的患者比拉米夫定单一治疗的患者有更明显的HBV-DNA抑制。在另一项研究中获得了类似的结果，在研究中尽管HBV-DNA抑制作为类似物治疗中DNA免疫（HBsAg）的结果，在停止治疗后出现HBV-DNA反弹。在一项韩国研究中DNA疫苗（HB-110）同样无效，在研究中同时接受阿德福韦酯治疗的慢性HBV携带者，14例接受治疗的患者只有1例出现血清转化。

　　慢性肝炎的5年存活率(5-YearSurvivalRateofChronicHepatitisB)

　　根据中国乙肝协会2010年的统计数据以及国际医疗年刊报道美国2013至2014年统计的879位患者的实例数据，虽然中美双方在慢性乙肝的五年存活率上差距没有大多数癌症那么大，不过越到后期，尤其是当慢性肝炎恶化至肝硬化，肝腹水甚至于早期肝癌，在治愈率上差异就逐渐明显了。此外，对于慢性持续性乙肝，美国的5年存活率几乎达到了100%，因此大部分患者在美国各大医院治疗的时候，是十分放心且有信心的。

　　中美慢性乙肝治疗5年存活率对比，美国从2013-2014年的统计数据，中国2010年统计数据