浅谈“小三阳”肝炎转氨酶正常肝炎诊断的困难

　　[azwed女士的跟帖]

　　一、情况：长期小三阳，DNA阳5次方左右，ALT在正常值低位（请教授看仔细这里非常重要，ALT是健康值、即女性19以下，并且长期这样！一般10左右多点）的情况，B超正常！即N年检查下来除DNA一切都非常良好。

　　二、您的某些观点：您在《乙肝贴士4：血清转氨酶正常的““小三阳”肝炎》中指出：

　　1、该状态HBVDNA大于5次方的患者1年内大多数将会ALT升高。4次方的近半数。但我的实际情况ALT并未上升过。

　　2、“小三阳”肝炎多发在ALT正常值的高位，但实际情况是虽然DNA高，但ALT却是正常值的很低位，是否属于“小三阳”肝炎呢？

　　三、我自己查的资料：

　　1、《2009美国AASLD慢性乙肝指南》（没有找到更新版的了）没有针对该情况的建议，仅对“DNA大于4次方+ALT异常、或者对DNA小于4次方+ALT正常”进行建议，未涵盖“DNA大于4次方+ALT正常”这种情况。更不用说是DNA大于4次方+ALT正常低位了。

　　2、中国的《2011年更新慢性乙肝防治指南》倒有针对该情况建议：小三阳DNA阳，ALT持续正常但年龄大于40岁，密切随访+肝活检根据炎症考虑是否治疗。但是并未讨论40岁以下情况。

　　[斗士先生的跟帖]

　　我男，36岁，发现小三阳20年，2010年11月份肝穿为G1-2，S1；随后一年ALT在46--70之间波动，DNA是3次方，偶尔1、2次4次方。三月前我咨询过，您说我已接近小三阳肝炎，让我再观察几月。最近三月观察的情况ALT分别为：120、42、120；HBVDNA连续三个月分别为：11000、7000、2100，还没用任何药物。

　　请问：1、能确定为小三阳肝炎吗？

　　2、还是再继续观察几个月？

　　3、如果确诊为小三阳肝炎，您建议是恩替卡韦还是长效干扰素？姥爷因胃癌60岁去世属于近亲有恶性肿瘤吗？

　　【博主回复】

　　1.有2次ALT是正常高值的3倍，HBVDNA在3-4次方波动，肝穿刺有轻度病变，年龄>35岁。根据这些资料，符合国内、欧洲、美国和亚太的《乙肝指南》对“小三阳”肝炎的诊断标准。

　　2.“小三阳”肝炎的特点是病情（ALT和HBVDNA）常有波动性，不需要继续观察了。

　　3.近亲有而性肿瘤，如家境宽裕，能耐受较长的疗程，当然用派罗欣更好.你只是轻度肝炎，用恩替卡韦也可以。

　　我在09年4～6月期间曾经贴过5篇《浅谈“小三阳”肝炎》的系列博文；11年1月又贴过《乙肝贴士4：血清转氨酶正常的“小三阳”肝炎》。为什么对这一问题如此执着？因为当前肝硬化和肝癌有近80%是“小三阳”，而原因之一是“小三阳”肝炎漏诊而被耽误的。

　　“小三阳”肝炎与“大三阳”肝炎有何本质区别？

　　年轻患者的“大三阳”肝炎从“大三阳”携带转变不久，免疫耐受性还没有完全消失。免疫耐受性是肝细胞免受病毒破坏的免疫能力，所以此时病毒水平很高、而病变可以很轻，这一阶段标志炎症程度的是转氨酶，诊断肝炎需要谷丙酶在正常的二倍以上，并且连续3个月。

　　中老年患者的“大三阳”肝炎免疫耐受性已经消失，病毒水平越高，病变发展越快、越重，此时的“大三阳”比“小三阳”更凶。

　　“小三阳”肝炎有两个特点：①已经病毒变异，炎症轻微而缠绵；②免疫耐受性已经消失，血清病毒水平比转氨酶更能反映肝细胞病变。在这一阶段一时的炎症虽然较轻，因为表现隐蔽，长期累积，所以病变可以很重而耽误。

　　为什么“小三阳”肝炎的转氨酶可以不增高？

　　“小三阳”肝炎是变异病毒感染，变异病毒的复制水平较低，所以炎症较轻，而且常有波动性。一时病毒检不出，转氨酶正常，可能只是处于波动的低谷。

　　“小三阳”肝炎一般都由“大三阳”肝炎转变，病程已经较长，这一阶段免疫耐受性已经消失，标志病变的主要是病毒水平，病毒水平越高、病变也越重。也有较少数患者，病变的进展极其缓慢，转氨酶可以长期正常，但一般都在正常的高位。

　　这样的“小三阳”肝炎，因为转氨酶正常，大多被误诊为“小三阳”的慢性携带。一时的病变进展虽然轻微，但长期漏诊，病变累积，多年后可以发展为肝硬化、甚至肝癌。这种病情发展过程，使许多人误以为慢性携带也可以发生肝硬化、甚至肝癌。

　　“小三阳”肝炎诊断有何困难？

　　血清转氨酶是区别慢性携带和慢性肝炎的标志，绝大多数患者都已清楚：在“大三阳”的乙肝病毒感染，ALT正常是慢性携带；ALT增高2倍以上连续2个月就是慢性肝炎。但少数“小三阳”肝炎可以肝功正常，对这些患者，诊断就相当困难。

　　病毒5次方以上的一般都是肝炎，但不到这一水平的呢？

　　B超、甚至CT和磁共振不能诊断肝炎；肝纤维化扫描也不能。

　　“小三阳”肝炎大多炎症轻微，肝穿刺有时难以判断，或因组织过小而漏掉。

　　常有“小三阳”的乙肝病毒感染者来门诊，我很少能在短时期内作出确定诊断。

　　用什么思路来破解“小三阳”肝炎诊断的困难？

　　“小三阳”肝炎不能漏诊，耽误时间长了可能发生肝硬化；“小三阳”肝炎不能误诊，变异病毒一般都用长期核苷类药治疗，如果只是慢性携带，治疗无效又可能耐药。

　　只有血清病毒水平超过5次方拷贝/毫升,谷丙酶偏高，肝穿刺至少有轻度病变，可以诊断。

　　不能达到此项标准者需要多项数据综合分析，每项数据有不同权重：

　　病毒水平长期在3-4次方之间波动，偶可检不出；

　　谷丙酶处于正常水平的高位；

　　过去有过转氨酶增高，曾不规则用护肝降酶药；

　　“小三阳”多年，很少检查；

　　时有饮酒；

　　表面抗原精确定量较高值；

　　肝纤维化扫描弹性值提示轻中度纤维化；

　　根据上面任何一条、甚至综合所有条款，都需要权重。如患者大于35岁，可能80%是肝炎；如只有20岁，肝炎的可能性大约只有30%。

　　不要希望在一次门诊就能确定诊断。较好的办法是每3个月检查肝功和病毒定量，观察其发展趋势，如果还不能结论，还需要肝穿刺来辅助诊断。

　　那开始就做肝穿刺不可吗？因为转氨酶不高的患者，肝组织病变常较轻微，也大多需要与上述各条来综合权重。