最新发布临床路径之：戊型病毒性肝炎

　　近日，国家卫生计生委办公厅发布了“国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知”。根据“通知”要求，中华医学会组织专家制（修）定了23个专业202个病种的临床路径，并已发布于中华医学会网站。以下为戊型病毒性肝炎临床路径。

　　（一）适用对象

　　第一诊断戊型病毒性肝炎。

　　（二）诊断依据

　　根据中华医学会《临床诊疗指南?传染病学分册》

　　1.急性起病；

　　2.流行病学：病前在戊型病毒性肝炎流行区，进食未煮熟的海产品等，或饮用污染的水；

　　3.主要症状：乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛，尿色加深，黄疸，少数可伴发热；

　　4.主要体征：可有皮肤巩膜黄染，肝大，质地软，边缘锐，伴触痛及叩痛；

　　5.病原学：戊型肝炎病毒（HEV）相关检查阳性，其中血或粪便HEVRNA（+）具有确诊意义，抗HEV-IgM和/或抗HEV-IgG阳性有参考价值；

　　6.排除其他原因甲型病毒性肝炎、其他嗜肝病毒如巨细胞病毒、药物等导致的急性肝损伤；

　　根据上述1-4，6条标准加上抗HEV-IgM（+）可以临床诊断；血或粪便HEV-RNA（+）阳性可以确定诊断。

　　（三）进入路径标准

　　1.第一诊断必须符合戊型病毒性肝炎；

　　2.病情严重程度属轻-中度，未达到急性肝衰竭或亚急性肝衰竭诊断标准；

　　3.无慢性肝病/肝硬化基础，无恶性肿瘤、风湿免疫病、器官移植等需要应用免疫抑制治疗/化疗等情况；

　　4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（四）标准住院日

　　标准住院日为2-3周。

　　（五）住院期间的检查项目

　　1.必需的检查项目

　　1）血常规；

　　2）尿常规；

　　3）粪便常规和潜血；

　　4）肝肾功能、电解质、血糖；

　　5）凝血功能；

　　6）甲胎蛋白（AFP）；

　　7）腹部超声；

　　8）血清抗HEV-IgM，抗HEV-IgG或/和血清或粪便HEV-RNA。

　　2.根据患者病情进行的检查项目

　　1）血氨：伴明显胆红素升高、凝血酶原活动度下降或精神/意识状态改变者；

　　2）补体：病情较重者；

　　3）胃镜：大便潜血阳性者。

　　（六）治疗方案的选择

　　1.一般治疗：注意消化道隔离，避免交叉感染。充足休息，清淡饮食。厌食、恶心、呕吐短期予静脉输液支持。

　　2.保肝治疗：

　　1）非特异性护肝药物：维生素类，葡醛内酯；

　　2）降酶药物：五味子类（联苯双酯、双环醇）、甘草甜素衍生物等，停药后可能出现ALT反跳，应逐渐减量；

　　3）降黄疸药物：茵栀黄、腺苷蛋氨酸等。

　　3.密切观察病情变化，警惕发展为肝衰竭风险。

　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

　　不需要常规预防性应用抗菌素。

　　（八）手术日

　　1.乏力纳差好转，黄疸明显减退；

　　2.肝功能：ALT、TBil均较峰值下降>50%，且ALT?5倍正常上限（ULN），TBil?3倍ULN，凝血酶原活动度（PTA）?60%；血常规、肾功能、血糖等无明显异常；

　　3.自发病起病程>3周或粪便HEVRNA阴性。

　　（九）术后恢复

　　1.临床诊断病例治疗无效或病情进展，须考虑其他原因导致肝损伤可能，进一步行病原学检查，调整治疗药物，导致住院时间延长；

　　2.患者合并的基础疾病发生病情变化，需给予治疗，导致住院时间延长；

　　3.疾病进展，出现严重黄疸、出凝血异常或肝性脑病，发展为肝衰竭，转而进入相应路径。