肝移植术后的“魑魅魍魉”（之九）

　　经济基础决定上层建筑

　　--德国思想家·马克思《资本论》

　　前几天是端午节假期，所以都是跟大家“闲聊”一些“非专业”内容，今天大家都已经回归到了正常的生活轨道，“和饶医生聊聊肝移植”也该回归专业轨道了！之前“小意思”已经向大家介绍了肝移植术后诸多的并发症，但主要都是集中于“受体相关并发症”，也就是“魑魅魍魉”中的“魑”字辈（此“魅”族非彼魅族哦！）而今天几次关于“肝移植”的系列文章中呢，“小意思”将开始介绍肝移植术后“魑魅魍魉”中的“魅”字辈（供体相关并发症）了，所以呢，现在又到上专业课的时候了，还请大家重新提起精神，注意下面介绍的知识点哦！（特别说明一下，诸如消化道漏和淋巴管漏等腹腔脏器副损伤、腹壁切口疝、术中低血压等并发症与其他腹部外科手术的并发症相比，没有太多的特殊性，因此，就此略过）

　　大家已经知道，肝脏移植手术就是用“功能正常的肝脏”（供肝）通过外科技术替换掉“失去功能的肝脏”（病肝）的外科手术，从这个定义中，可以发现，影响肝移植手术成功的三大主要因素分别为病人因素，外科技术因素以及供肝因素，三者之间互相影响，彼此相关，所以呢，供体因素也在很大程度上决定了肝移植手术的成败（俗话说，巧妇难为无米之炊，如果“米”不好，厨艺再好，也很难做出香喷喷的“大餐”来的；如果每天饭都吃不饱，还能有多少人关心国家大事呢，对不对？）

　　今天要介绍的供体相关并发症（魅）为原发性移植肝失功（PrimaryNon-Function，PNF）和移植肝功能延迟恢复（Primarygraftdysfunction，PGD）：PNF是指肝移植术后10天以内发生的移植物功能完全不能恢复或丧失（严重黄疸、凝血异常、严重的酸中毒、肝性脑病或肾功能衰竭等），其发生率为0.6-30%，其影响因素包括：供者因素（年龄>=65岁、脂肪变≧30%、ICU住院时间过长、使用大量升压药/联合用药、脑死亡与获取器官时间间隔过长）、获取因素（冷缺血时间>12h、供者心脏停跳病史）及受者因素（再次肝移植、高MELD评分、使用大量升压药/联合用药、肾功能衰竭、供受者血型不符等）；临床表现有：新肝凝血功能不断恶化、无胆汁产生、术后难以从麻醉中清醒、持续低体温状态、持续存在高乳酸血症和血流动力学不稳定、肝/肾功能持续恶化、顽固的低氧血症等；预后：一旦发生PNF，病人只能接受再次肝脏移植。

　　而PGD是指一种边缘综合征,表现为在肝移植后早期移植肝功能异常（ALT和/或AST水平升高），其发生率为18.3-29.5%，PGD尚缺乏统一的诊断标准，但其一般都包括转氨酶（ALT或AST，反映肝细胞破坏程度）、凝血酶原时间或国际标准化比率（PT或INR，反映肝细胞合成功能）、总胆红素（TB，反映肝细胞破坏程度及胆汁排泄功能）三方面指标，如：(1)术后第7天TB≥171umol/L；(2)术后第7天国际标准化比率(INR)≥1.6；(3)术后7天内AST或ALT>2000U/L，符合以上1种或以上情况出现即视为PGD。PGF的影响因素包括：冷缺血时间延长(coldischemiatime,CIT>8小时)、供肝中重度脂肪变性（>30%）、热缺血时间延长（warmischemiatime，WIT＞60min）、供肝缺血再灌注损伤、心脏停搏时间（non-heart-beatingtime,NHBT）延长、供肝血清ALT>200U/L、血氯>115mmol/L、供体体质量指数（bodymassindex,BMI>30kg/m2）；预后：一部分移植肝功能可以恢复，但是也有一部分病人移植肝功能无法恢复而，需要再次肝移植。

　　PGD和PNF都是与供肝质量（包括供体因素、供肝灌注及供肝保存因素等）密切相关的术后并发症，那么，怎样的供肝才能称得上是理想的供肝呢？目前临床所采用的理想供肝标准，大致包括以下几个方面：供体年龄小于40岁（脂肪肝及恶性疾病发生率偏低）、创伤所致的死亡（可除外慢性疾病的影响）、脑死亡后捐献器官、器官切取时病人血流动力学稳定（避免供肝缺血及意外损伤）、没有脂肪肝或者其他任何潜在的肝病（除外供肝的原发致病因素）以及没有传染病或者肿瘤，由此可见，理想供肝的要求比较严格。

　　在现今的公民逝世后器官捐献时代，供肝的来源主要包括心血管并发症、中枢神经系统疾患、车祸等意外事故所导致的脑死亡供体，往往无法满足以上理想供肝的相关条件，因此，边缘性供肝（ECD，一般是指肝移植术后存在PNF或PGD风险的供体）的使用日益增多，不过使用ECD的肝移植受者的存活率仍可高达60%～80%，而等待肝移植的终末期肝病病人在短期内（6-12个月）的预期死亡率大于50%，因此，ECD的应用仍有其重要的现实意义。

　　ECD一般应符合以下特征中的至少一项:①年龄＞60岁的供体；②供肝大泡性脂肪变性＞30%；③供肝冷缺血时间＞12h；④血流动力学的危险因素，包括:长期的低血压(舒张压＜60mmHg，＞2h)，应用多巴胺10ug/(kg·min)超过6h以维持血压；或需要2种缩血管药物维持血压达6h以上；⑤脑死亡供体中在重症监护病房所待时间＞7d者；血清胆红素及转氨酶持续高于正常者；⑥血钠浓度始终高于165mmol/L。此外，ABO血型不相容供肝、无心跳供肝、劈裂式供肝以及血清病毒学阳性、不能解释病死原因、患有肝外恶性疾病、活动性的细菌感染、高风险的生活方式等供体的肝脏也被纳入ECD的范畴。

　　正因为以上诸多因素都会对供肝质量起到重要影响，而供肝质量又直接影响着肝移植手术效果、受者的远期生存期及生活质量等，所以，在临床上，“小意思”经常能遇到病友和/或家属问：能不能给我们选一个质量比较好的供肝？说实话，目前临床应该的供体一般都会经过临床医生的科学评估，如供肝存在较多的高危因素，容易导致移植手术失败的话，医生一般都会将其弃用或向家属交待相关情况的（毕竟，手术的成败和病人的康复情况都将直接影响医生及医院的声誉，而所有的医生的本心也都是希望手术能够成功以及病人能够康复出院的，对此观点持怀疑或否定态度者，敬请自觉面壁三分钟），因此，大家应该相信医生的职业素养，相信医生的专业水平以及相信医生的医学品德。