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嘘,肝移植的禁区!

2017-08-17 来源:和饶医生聊聊肝移植  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:有难以控制的心理变态或精神病:此类疾病的肝移植受者往往无法进行正常思维,对自身健康也不没有正确的认知,更不用说术前及术后的配合治疗了,故而被列入绝对禁忌证

  君子有所为,有所不为。

  --《论语?义利篇》

  之前跟大家聊过了“肝脏移植的适应证”(详见“拿什么拯救你,我的肝脏?”一文),但是不是所有符合适应证的肝移植受者都能够接受肝移植手术呢?显然不是,“需不需要做?”和“能不能做?”是截然不同的问题,前者涉及“肝脏移植手术的适应证”,而后者则是回答“肝脏移植手术的禁忌证是哪些?”的问题,今天就跟大家聊聊“肝脏移植手术的禁忌证”,即“肝脏移植手术的禁区!”

  禁忌证,指不适于采用某种治疗措施的疾病或情况,或采用治疗后反而不利于病人的健康。而肝移植的禁忌证则是指那些不适合采取肝移植手术治疗的病情或情况。之所以有“禁忌证”一说,是因为肝脏移植手术是一项不仅需要耗费巨大医疗资源,而且又具有很高手术风险,同时还涉及到伦理学及社会学等多方面因素的外科手术,所以,每一台肝脏移植手术都需要经过临床医学及伦理学等多学科的严格评估之后,方能实施。目前国内外普遍公认的肝移植绝对禁忌证包括以下情况:

  1、肝外存在难以根治的恶性肿瘤:包括两方面含义,一方面指,由于肝脏移植手术所能治疗疾病仅限于肝脏疾病,如果受者的肝脏以外仍存在难以根治的恶性肿瘤,则肝脏移植只能“治标不治本”,对肝移植受者的整体健康无济于事,如下图,受者双肺已有多发转移病灶,一旦接受了肝脏移植手术,这些转移性病灶将发展得更快,更易加速病情的恶化,所以,应属于禁忌证;另一方面指,如果肝外肿瘤属于可以根治的恶性肿瘤,那么,还是可以接受肝脏移植的,则不属于禁忌证,临床上最常见的就是结直肠肿瘤(对放化疗敏感,大多数患者可获得令人满意的预后);

  2、存在难于控制的感染(包括细菌、真菌、病毒感染):这是由于肝脏移植手术之后受者都需要接受大剂量、长时间的免疫抑制治疗,使得自身免疫力显著下降,在这种情况下,如受者术前就存在难于控制的感染的话,术后的感染情况势必更加凶猛,更加难于控制,从而大大提高肝移植术后受者的病死率,故而属于绝对禁忌证(感染本身就是肝移植术后常见且难以治疗的并发症之一);

  3、难以戒除的酗酒或吸毒者:肝移植术后受者的移植肝对酒精的代谢能力明显下降,再加上药物的作用,极易加重移植肝的负担;而吸毒则容易引起各种感染,二者容易导致移植肝功能不良或感染并发症的发生,从而严重影响肝移植受者的预后,故而属于绝对禁忌证;

  4、患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者(可联合脏器移植者除外):这是因为重要脏器功能将显著影响病人的手术耐受能力、生活质量或远期生存率,除非病人接受联合移植手术(如心肝联合移植、肝肾联合移植等),否则,也应属于绝对禁忌证;

  5、艾滋病病毒感染(HIV)者:众所周知,HIV感染者容易出现自身免疫力严重下降,并发各种感染,病死率极高,因此,HIV感染被列为肝脏移植的绝对禁忌证之一。但随着目前医学技术的发展,HIV感染者能够通过服用药物很好地控制病情,于是,HIV也由“不治之症”逐渐演变成“慢性可控制性疾病”,所以,也逐渐出现了为HIV感染者进行肝脏移植手术并取得了不错预后的成功报道,这也进一步体现了现代医学的发展水平。尽管如此,出于谨慎起见,对于绝大多数的肝脏移植中心而言,HIV感染仍被列入绝对禁忌证;

  6、有难以控制的心理变态或精神病:此类疾病的肝移植受者往往无法进行正常思维,对自身健康也不没有正确的认知,更不用说术前及术后的配合治疗了,故而被列入绝对禁忌证;

  7、对肝移植治疗顺应性差或拒绝肝移植治疗:肝移植术后需要长期服用免疫抑制剂及定期复查,如顺应性差,则容易导致排斥反应、药物性肝/肾损害等并发症的发生而影响移植肝的远期预后,从而被列入绝对禁忌证;而拒绝肝移植治疗的受者就更不应该进行肝移植了,毕竟任何手术都应该尊重受者本人意愿的,不是么?

  除了绝对禁忌证之外,肝移植手术还有一些称为“相对禁忌证”的情况,也就是说,这类病人往往具有某些影响手术成功或术后存活等因素,但又不是对手术或预后起到决定性影响的因素,而是一些相对性影响的因素,如:

  1、受体年龄≥65岁:高龄受者容易伴随心肺等重要脏器功能疾患,因此,往往对肝脏移植中心的整体水平要求较高,但并非不能接受肝脏移植手术,本人所在的器官移植中心就在去年连续完成三例年龄超过70岁的老年受者肝移植,均获成功,由此可见,随着医疗技术的不断进步,将会有越来越多的高龄受者能够成功接受类似肝脏移植的高难度手术,因此,高龄仅被纳入为相对禁忌证;

  2、UNOS状态4级:是指肝功能稳定尚无需纳入等待名单中的患者,也就是说,病情程度较轻,预期生存期较长的病人,“是否需要肝移植”尚存在疑问,更别提“能不能做肝移植”了,故而被纳入为相对禁忌证;

  3、肝恶性肿瘤侵犯大血管者:目前的大量临床实践已经证明,肿瘤侵犯大血管是肝移植术后肿瘤复发的高危因素,即使接受肝移植术治疗,术后也容易出现肿瘤复发,而在服用免疫抑制剂的前提下,肝恶性肿瘤复发治疗的整体效果尚不令人满意,但随着肝恶性肿瘤的综合治疗水平的逐年提高和进步,该类病人的肝移植预后也将逐渐改善,故而被纳入为相对禁忌证;

  4、曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者:此类病人由于既往上腹部手术病史的缘故,局部粘连严重(其实粘连是术后机体自身的保护机制),易导致腹部情况更加复杂,解剖难度更大,术中易出现大量出血等不利因素,大大提升了肝脏移植手术的难度和风险,往往对肝脏移植中心的整体水平要求较高,故而被纳入为相对禁忌证;

  5、既往有精神病史或认知能力障碍者:此类病人如病症能被较好的控制或能够在监护人指导下具有良好的依从性的话,还是可以接受肝脏移植手术的,故而被纳入为相对禁忌证。

  其实,随着医学技术的逐渐进步,越来越多的“绝对禁忌证”的“绝对化”程度都在下降,而逐渐转变为“相对禁忌证”,甚至转变为良好的“适应证”,其中,最好的例子就是“乙肝相关性终末期肝病”,这是为什么呢?限于篇幅所限,容我先卖个关子,请听下回分解!

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