肝癌，何去何从（之五）？

　　致知在格物，物格而后知至。

　　——《礼记·大学》

　　【前言】

　　尽管说医学是一门讲究临床经验的科学（传统医学即是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人），但医学更是一门讲究临床证据的科学；

　　近年来，在现代医学中备受推崇的循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM），其核心思想就是指医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验，即需要结合高质量的随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)和系统性评价(systematicreview)；

　　例如，要想证实肝癌（HCC）的某种新型治疗方案是否有效，就需要对拟观察的临床病例进行随机对照分组（一组接受新型治疗方案，另一组则不给治疗或给予传统治疗方案），然后观察并分析两组病人的治疗效果，从而判断该新型治疗方案是否有效。

　　而对于HCC的分组而言，对HCC的分期就显得十分重要了（否则，两组病人HCC分期有明显差异，就势必会影响治疗方案的选择和治疗效果），这也就是今天“小意思”要向大家介绍的内容：肝癌的分期。

　　【肝癌分期的临床意义】

　　肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、有无合并症等一样重要，因此，在对一个肿瘤病人进行治疗之前，都应该对每一个患者进行精确和科学的分期。

　　而对于HCC病人而言，影响其预后的因素很多，一般包括三大类：病人的一般状况（症状、行动能力、营养状况等）、常规化验指标（白蛋白、总胆红素、腹水、凝血酶原时间、甲胎蛋白）和肿瘤特征（肿瘤数目、大小、形态、门静脉瘤栓及远处转移等），这些也是不同HCC分期方法所分析的主要指标。

　　临床医生在接诊HCC患者时，其首要任务就是对患者进行合理的分期，并在此基础上估计患者的预后，选择合理的治疗方案：

　　1、不恰当的分期可能会导致对病人不利的后果：当患者的预期生存被低估时，患者可能失去接受积极治疗的机会，而这种治疗有可能延长其生存；当患者的预期生存被高估时，又有被过度治疗的危险；

　　2、统一的分期方法有助于在不同临床和科研机构之间进行资料交流和比较；

　　3、此外，如前所述，它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。

　　对于HCC来说，分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要，但是，由于世界各地HCC病因的流行病学资料不同，肝脏合并病变各异，诊断水平及治疗水平也不一样，各大临床中心推出的肝癌分期方法也各有不同，各有特色，因此，截止目前，国际上仍没有一个公认的、最好的HCC分期方法。

　　下面，“小意思”就向大家介绍几种目前相对公认且临床使用较多的HCC分期方法吧。

　　【HCC分期方法介绍】

　　目前，国内外常用HCC分期标准包括日本的Okuda分期、美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期、我国原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的HCC分期及巴塞罗那（BCLC）分期等，下面就分别向大家做个简单介绍。

　　一、Okuda（奥田邦雄）分期方法

　　起源：1985年，日本的Okuda（奥田邦雄）教授研究团队回顾性分析了850例原发性肝癌患者的临床资料，通过Cox模型对预后因素进行分析后，发现四个和预后有关的变量（腹水、白蛋白、胆红素和肿瘤大小），并据此提出Okuda分期（见下图）。

　　研究者发现患者总的中位生存时间4.1个月，其中I期患者272例，中位生存时间11.5个月；II期患者466例，中位生存时间3.0个月；III期患者112例，中位生存时间0.9个月，各期患者的预后表现出良好的分层。

　　优势：Okuda分期方法首次成功地将肝脏功能和肿瘤变量两方面的因素结合起来，更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法；

　　而且，由于该方法简单易行，使其很快得到推广，是目前世界上应用最久、应用最为广泛的肝癌分期方法之一。

　　缺陷：由于受当时对肝癌认识水平的影响，Okuda评分法没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等等；

　　它对肿瘤侵及范围的确定有些过大，总胆红素3mg/dl的标准也相对过高，因此，Okuda评分对于早期肝癌的鉴别能力较差，难以将之与进展期肝癌区别开来。

　　二、美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期

　　起源：2002年，国际肝癌协作组分析了多个肝胆外科中心接受手术治疗的共557例肝癌病例，确认了5个与预后独立相关的因素：分别是大血管侵犯（定义为门静脉及肝静脉的一级分支）、微血管侵犯、严重的肝硬化、多发性肿瘤和肿瘤直径大于5cm等，并根据这项研究，提出了第6版的TNM分期方法；

　　TNM分期主要根据原发肿瘤情况（T）、淋巴结侵犯（N）及有无远处转移（M）来对肿瘤进行分期，一般将肿瘤分为4期。

　　优势：新的TNM分期方法可以更有效的对HCC预后进行评估，可以更好地反映了HCC的生物学特性及影响接受肿瘤切除手术患者预后的主要因素；

　　适用于不同病因、不同肝癌临床病理特点及不同肝脏病理损害特点的各类肝细胞癌患者，尤其重要的是它适合各地的患者（有研究者应用TNM分期方法分别回顾性分析了美国、法国、日本的肝细胞癌病例，尽管各国肝癌患者在病原学、肝癌临床病理特点、肝脏自身病理损害及流行病学特点等因素大相径庭，但依据新的TNM分期进行分期后，其围手术期及长期预后几乎相同）；

　　缺陷：新的TNM分期并非设计来指导HCC治疗方案的选择，也不适用于无法手术切除的肿瘤患者；

　　更为重要的是它没有考虑肝脏功能对预后的影响，而这是任何专业人员在评估肝癌患者预后时无法忽略的重要因素。

　　三、原发性肝癌诊疗规范（2017年版）中的HCC分期方法：

　　起源：该分期方法是我国卫计委委托中华医学会依据国内的具体国情及实践积累，于2017年推出的HCC最新分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。

　　优势：该分期方案综合了HCC患者的全身状况、肝功能状态、HCC特性（有无肝外转移和血管侵犯、数目和大小）等多方面因素，同时，还针对HCC不同分期给出了HCC推荐的治疗方案，可以说是比较全面，也比较符合我国国情的HCC分类方法；

　　缺陷：该分期方法似乎过于重视患者的全身状况和肝功能状态了，比如：

　　该分期方法将全身状况较差（3-4分）和Child-PughC级的病人分为HCCIV期（仅推荐予以对症治疗及舒缓疗护），如果以此分期方法指导临床实践的话，那么，很多早期肝癌的病人都可能因合并终末期肝病失代偿期表现（重度黄疸、低白蛋白血症及大量腹水等）而将被纳入HCCIV期，从而仅能接受对症治疗（正如上文所说的患者预期生存被低估）；

　　但是，已有的临床实践告诉我们，这些病人（早期肝癌合并失代偿期表现）如果能够及时接受肝移植的话，是可以获得良好的远期预后的。

　　因此，“小意思”认为，该分期方法推出时间尚短，还需要更大规模的多中心、随机化及前瞻性临床研究以证实该分期方法的优势；

　　四、巴塞罗那（BCLC）分期：

　　起源：BCLC分期法是1999年巴塞罗那肝癌小组（theBarcelona-ClinicLiverCancerGroup）提出的，该方法将HCC患者分为4期：stageA（早期，能接受根治性治疗的患者）、stageB（中期）、stageC（进展期，中期和进展期定义为不能采用根治性治疗的患者）及stageD（晚期，生存时间预计不超过3个月者）；

　　并归纳出每期中对预后有明显作用的因素（并针对性给予各期不同的治疗措施），合并后形成新的分期方法（主要包含了四类预后因素：病人的一般状态、肿瘤的状态、肝功能状态和可供选择的治疗方法）；

　　经相应治疗后的不同分期患者1年、3年、5年生存率分别是：stageA组85％、62％、51％；stageB－C组54％、28％、7％；stageD组10％、10％、0；

　　优势：BCLC肝癌临床分期可以分成最早期、早期、中期、晚期和终末期五类，其中早期又可以分成四个亚组，具有较强的分类和预测预后的能力，通过对高危人群的监测能够鉴别出早期的肝癌患者进行诊治；

　　最重要的是BCLC提出了针对不同病人（考虑了肿瘤、肝功能和全身情况）采取不同的治疗方法，这是其他分期系统所无法比拟的；

　　BCLC临床分期系统的手术指征临床实用性很强，已获得国际上广泛认可；

　　BCLC分期系统被认为是目前最好的HCC分期系统，而且在大量的临床研究中得到证实，有较多循证医学依据；

　　缺陷：鉴于早期肝癌自然病程无法得到，该研究小组首先假设所有的早期肝癌患者都将采用某种“根治性”治疗措施，因此，BCLC分期法对stageA期肝癌患者预后的评估仅适用于采用“根治性”治疗措施的患者，而对于中、晚期及进展期肝癌，作者都提供了相应的自然病程，根据其预后因素建立分期系统。

　　【结语】

　　一种好的分期方法应当是简单、实用、适用范围广，同时能对预后作精确地估计，对治疗有指导作用，这样才能被广泛接受，有利于互相交流以及更有效评估治疗方法的作用；从上述分期方法的介绍中可知，每一种分期法各有其优缺点及适用范围；

　　而且，一个分期方法要被广泛接受，也不能仅凭个人喜好或其是否简单，而应该有明确的、科学的、随机化、多中心的及前瞻性的临床评估证据，这也再次向临床医生提出了更大的挑战，不过，也只有这样，医学才能得到不断的发展和进步（再次从另一个角度印证了“致知在格物，物格而后知至”这一至理名言）。

　　以上就是今天要给大家介绍的“肝癌，何去何从（之五）？”相关内容，这些内容相对比较专业（只能怪“医学”这堵墙实在太厚，光线过于耀眼，希望大家能够慢慢适应这种光线），大家也可以从这个角度适当地了解一下学医的困难和艰辛了，从而理解医生的不易（也应该算是“医商”的一部分内容，对吧？）；

　　最后，“小意思”希望大家能够多多转发此类文章，共同提高“医商”！谢谢大家！