肝癌，何去何从（之三）？

　　对工作还应该经常有一种“如临深渊，如履薄冰”的感觉，

　　这是一种面对病人最宝贵的生命而产生的责任感。

　　--我国著名医学家·张孝骞

　　昨天是2017年6月26日，是属于咱们中国医师的节日（中国医师协会医师节），微信圈里又充满了全国各界朋友给医师们发来的祝贺微信，在此，“小意思”向各位朋友致以真诚的谢意（奇怪，为什么说是“又”呢？）；

　　同时，昨天也是国际禁毒日（即国际反毒品日），作为一名器官移植领域的临床医务者，“小意思”也曾经因此充分体会过节日期间比平常工作日工作更忙的真实感受，且容“小意思”这里卖个关子，不知大家是否能够理解该节日对器官移植的重要意义呢？（不过，随着近年来器官捐献工作的逐渐开展，这种感受以后应该很难再出现了）；

　　此外，昨天还是第21届世界移植运动会的开幕式日期（在西班牙的马拉加市举行），咱们中国也派出了自己的代表队参赛，让我们也遥祝他们取得好成绩吧！

　　所以呢，2017年6月26日，真可谓是我国器官移植届的大节日啊！

　　好了，关于节日，咱们今天就聊到这儿吧，下面还是来点“硬货”吧，继续介绍“癌中之王”肝癌（HCC）的相关知识吧。

　　肝癌的诊断

　　大家应该已经知道，“小意思”之前曾介绍过，临床医生诊断疾病之前，需要结合病人的临床病史、症状、体征及辅助检查（实验室化验或检查）等多种资料，并排除其他的鉴别诊断，最终才可能得出正确的诊断，HCC当然也不例外：其诊断包括病理学诊断（结合肿瘤组织学检查，HCC的标准仍以病理学诊断为金标准，包括肝脏占位病变或肝外转移病灶或手术切除组织标本经病理组织学和(或)细胞学检查确诊）

　　和临床诊断（结合临床资料即得出诊断，由于一些特殊原因无法获取组织标本或细胞学检查的所有实体肿瘤中，目前国内外公认惟有HCC可采用临床诊断标准），而临床诊断所需资料包括：

　　1、高危因素及病史：如肝炎病毒感染（HBV和HCV）、长期摄入大量酒精、黄曲霉素感染、环境污染、亚硝胺类物质、寄生虫感染及遗传因素等（详见“肝癌，何去何从（之一）？”一文）；

　　2、临床症状：常表现为：肝区疼痛、进行性肝大或上腹部包块、食欲不振、进行性消瘦、发热、腹胀、乏力、营养不良和恶病质等，部分患者有黄疸、腹泻及上消化道出血；

　　少数病人还会出现伴癌综合症（癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群），如：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙及高血脂；

　　3、临床体征：通常表现为肝脏肿大、黄疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等；

　　4、辅助检查：主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和影像学检查（腹部超声、同位素扫描、CT、MRI及PET-CT等），详见“肝癌，何去何从（之二）？”一文

　　此外，对AFP＞400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病、转移性肝癌以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，则应进一步作肝动脉碘油造影、腹部增强CT或腹部增强MR等检查；

　　如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，若高度怀疑肝癌，建议做肝动脉碘油造影、腹部增强CT或腹部增强MR等检查。

　　而在我国《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》中，专家组制定HCC诊断标准时，结合了我国的具体国情、既往的国内标准和临床实际，同时要求临床医生从严掌握和联合分析，当病人情况同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3三项时，可以确立HCC的临床诊断：

　　1．具有肝硬化以及HBV和(或)HCV感染[HBV和(或)HCV抗原阳性]的证据；

　　2．典型的HCC影像学特征：同期CT和(或)动态对比增强MRI检查显示典型的HCC影像学特征（肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱）：

　　(1)如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；

　　(2)如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性；

　　3．血清AFP>400μg/L持续1个月或>200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等；

　　尽管《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》制定了明确的HCC临床诊断标准，但由于HCC本身的多样性和不确定性，临床上所遇到的具体病例仍需临床医生进行仔细鉴别、严密追踪或做选择性肝动脉造影或进行肝穿刺活检。

　　肝癌的鉴别诊断

　　原发性肝癌需要与下列疾病进行鉴别：

　　1、肝硬化：既往慢性肝病病史阳性（病毒性肝炎、酒精性肝病及自身免疫性肝病等），病情发展缓慢，肝脏可不肿大或略肿大，质硬，表面较平或可有小结，边缘锐利、整齐，AFP阴性，腹部超声及CT均能进行鉴别；

　　2、继发性肝癌：由于肝脏血源丰富，全身其他系统的癌肿可经血液、淋巴液或直接蔓延而转移至肝脏，最多的是消化系统肿瘤（结直肠、胃及胰腺等部位肿瘤）；与原发性肝癌相比，继发性肝癌症状一般较轻，发展较慢，多有原发癌灶相应的症状，AFP多呈阴性；故凡肝癌者都应注意检查胃肠道、呼吸系统、泌尿系统、乳腺等，以确定或排除转移性肝癌，以利于制定下一步治疗方案；

　　3、肝良性肿瘤：主要见于肝海绵状血管瘤、肝囊肿、错构瘤或局灶性结节性增生，这些病变多为肝内良性占位性病变，常因查体偶然发现，其鉴别主要依靠血清AFP阴性，腹部超声，CT及肝血管造影等；

　　4、肝脓肿：尤其是阿米巴肝脓肿，其临床表现颇难与原发性肝癌鉴别，但通过反复多次超声波检查可有液平反射，血清AFP阴性，必要时作诊断性肝穿刺即可明确诊断；

　　5、邻近肝区的肝外肿瘤：如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别腹部超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

　　以上就是今天要给大家介绍的“肝癌，何去何从（之三）？”相关内容，在此，“小意思”想告诉大家：如何提高疾病的诊断能力是一位合格医生毕生的追求，只有明确诊断才能选择和制定合理的治疗方案，而任何误诊或漏诊都将明显影响病人的生存质量和预后（真正的“一诊定终身”啊，也许这就是我国著名内科专家、医学教育家及消化病学奠基人张孝骞教授所说的“行医过程中如临深渊、如履薄冰”的原因之一吧）；

　　据最新消息，在世界移植运动会的首日比赛中，我国选手即获得法式滚球铜牌，希望大家继续努力，再创辉煌.