肝硬化走进后期 死亡率“解压”是关键

　　肝硬化为常见的慢性肝病之一，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。

　　肝硬化的发病在西欧、北美以酒精中毒为主，在中国大陆的肝炎后期肝硬化为最常见，20-50岁男性多发。肝炎后肝硬化，多数为大结节性肝硬化，如病程缓慢迁延、炎性坏死病变轻，也可表现为小结节性肝硬化。从乙肝、丙肝发展至肝硬化，短者数月，长者10年、20年。急性与亚急性肝坏死患者也可以直按发展为肝硬化。

　　近年来，由于喝酒的人数比例上升，酒精性肝硬化也有上升趋势。一般来说，肝硬化的形成必须经过肝细购变性坏死、肝内纤维化、假小叶形成三个阶段。

　　肝脏形成肝硬化后，必然造成肝内外门静脉血流瘀阻，可使门静脉压力增高引起充血性脾肿大，胃、肠、腹膜瘀积性充血和侧支循环建立等一系列变化的门静脉高血压症。

　　肝硬化腹水形成的机制尽管相当复杂，但最根本的因素为血浆血蛋白的减少，它是引起钠潴留的最重要因素，而门静脉高压则是使水分主要潴留在腹腔的主要原因。

　　初次出现腹水或少量腹水者，注意卧床休息，低盐饮食(每日食盐量2-4g)。适当限制水的摄入量(每日入水量约1-1.5L)。应合理营养，加强保肝治疗，经常检查肝功、肾功及血电解质，对于低蛋白血症者，适量补充白蛋白、血浆，这样可使部分患者腹水消退。

　　通过休息、限盐等措施疗效不明显者，应考虑使用利尿剂，促使水钠排出，减少腹水。常用的有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶。因为腹水的发生与血浆中醛固酮水平有关，而安体舒通能够竞争性抑制醛固酮对水钠的潴留作用，增加肾脏对钠的排出而起利尿作用，所以常把安体舒通作为首选药物治疗腹水。

　　排钾利尿药有速尿、丁脲胺、利尿酸等，可抑制肾脏对钠、氯的吸收，同时排出钾，利尿作用强大，服用30分钟即产生作用。噻嗪类利尿药如双氢克尿塞，为中等强度利尿药，同时促进钾排出。利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药再联合用药。

　　肝硬化腹水是肝病的晚期阶段，腹水的消退并不意味着肝硬化好转，有时腹水聚然消退，可以引起肝性脑病及其他危症出现。为此不能认为腹水消退，肝硬化就能痊愈。

　　当肝硬化腹水消退后，因饮食不节、情绪波动、起居无常或调治不当等诸多因素，在短期内腹水再泛者十有八九，甚者可引起高热、昏迷、出血、无尿、形脱等危症险出，因此，肝硬化腹水消退后，仍应重视继续治疗。

　　关键词：肝硬化门脉高压

　　肝硬化最常见最直接的死因是门静脉高压并发上消化道大出血，患者首次出血死亡率高达50%以上。据悉，消化道大出血的主要原因是门脉高压造成的食管胃底静脉曲张破裂出血(本报已在4月19日第一期报道中详细介绍)，因此降低门脉压力，防止消化道大出血是延长肝硬化患者寿命的主要手段之一。目前使用的主要方法有内科药物治疗、内镜套扎、硬化剂/组织胶注射治疗、外科手术治疗(包括肝移植)、经颈静脉肝内门体分流术(简称TIPS)。以上的几种治疗方法有着怎样的适应征，各自有哪些优势？本期报道中，成都军区总医院消化内科从事肝病、胆管及胰腺疾病临床和介入诊治研究的专家秦建平以及该医院消化内镜中心主任徐辉两位专家将就此进行详细介绍。

　　“解压”首选

　　内镜下食管胃底静脉曲张套扎、组织胶注射术

　　据秦建平介绍，肝硬化患者均有不同程度的食管胃底静脉曲张，但很多患者因为相关医学知识的缺乏，未及时到医院进行检查，根本不知自己是否存在食管静脉曲张，也不了解曲张静脉破裂带来的严重后果。据悉，门脉高压造成的食管胃底静脉曲张破裂出血来势汹汹，有时病人在家中、步行、旅游、谈话等场合发病，没来得及去医院就发生了悲剧。所以，肝硬化合并门静脉高压的病人，应及时到医院进行内镜检查，以确定食管胃底是否有静脉曲张以及曲张的程度，以据此采用相应的治疗。

　　鉴于门静脉高压并发上消化道大出血是肝硬化最常见最直接的死因，所以针对性的解决方案对于控制肝硬化患者死亡率至关重要。人们曾试图用药物来降低门脉压力，防治出血，但收效甚微；通过手术来分流曲张静脉血流虽然能达到防治出血的目的，但手术创伤大，并发症多，死亡率高。上世纪90年代，美国一家公司发明了五环套扎器，用无创伤方法对曲张静脉进行结扎、断流，达到防治出血的目的。目前医学界将这项技术称作内镜下食管静脉曲张套扎术。成都军区总医院于上世纪90年代初开展此技术，目前已成功对肝硬化门脉高压并发食管胃底静脉曲张的3600余例患者做了套扎、组织胶注射治疗。据成都军区总医院消化内镜中心主任徐辉介绍，这种方法的大致过程是：先对患者做常规内镜检查，以确认所需结扎的曲张静脉；将套扎器(一种特制皮筋)安装于内镜前端，将原先确认的曲张静脉吸成泡状，再用皮筋进行套扎，使易破的局部血管壁自然脱落，避免消化道出血；对患者实施硬化剂和组织胶注射，对已出血的静脉进行有效封闭。据悉，内镜下食管胃底静脉曲张套扎、组织胶注射术对预防肝硬化患者消化道大出血是一种非常有效的方法，这种方法操作简便，疗效确切，痛苦少，时间短，不但可达到预防和治疗大出血的目的，还可以明显改善患者的生活质量，国内外医疗机构已将这种方法列为首选。

　　坚强后盾

　　经颈静脉肝内门体静脉分流术

　　当肝硬化引发门脉高压并发食管胃底静脉曲张时，国内外首选内镜下食管胃底静脉曲张套扎术，但专家同时表示，是否选择这种方法必须视患者的病情来定。据悉，内镜套扎和组织胶注射适用于单纯的食管或胃底静脉曲张，而另一种功能更全面的技术：经颈静脉肝内门体静脉分流术(简称TIPS)的可用范围则很广。如食管和胃底两处曲张同时存在；再次出血的患者且肝功能不好时；肝脏储备功能差、年龄较大的急诊出血患者；对于手术耐受性差手术风险大的患者；外科手术后再出血且有门脉血栓的患者，都应选择TIPS进行治疗。据秦建平介绍，这种治疗方法首先对患者进行局麻，利用微创性的导丝、导管技术，在门静脉和肝静脉之间的肝实质内置入金属支架，建立门静脉向肝静脉的部分性分流道，即“掘堤泻洪”，以此降低门静脉压力；同时栓塞曲张的胃冠状静脉达到止血效果。据了解，TIPS是一种微创手术，安全有效而且可重复操作，立刻止血率达到100%。

　　当肝硬化引发门脉高压时，血管内、组织间渗透压失衡，使血管里的液体渗透到组织间隙，形成胸腹水。TIPS对于门脉高压引起的顽固胸腹水有理想疗效。门脉高压使有效血液循环不足，导致肾脏灌流不足引起功能性肾功能损坏。TIPS分流后，有部分血液到体循环，增加了循环血量，增加了肾脏的供血，所以对该病也有疗效。对于因肝硬化引发的脾功能亢进，过去用外科脾切除，这种方法创伤大、副作用大，通过TIPS实施脾栓塞术可有效缓解脾功能亢进。

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