酒精性肝病实验室酶学检查 及CT诊断

　　酒精性脂肪肝与其他脂肪肝一样是中性脂肪在肝内蓄积过多所致，是一种常见而可逆的弥漫性肝病，如果早期诊治完全可以痊愈；但是如果病情进一步发展便可导致肝纤维化或肝硬化。因此早期诊断早期发现酒精性脂肪肝是非常重要的。

　　脂类在肝内蓄积超过肝重的5%，或在组织学上30%以上的肝实质脂肪化时，称为脂肪肝。轻度酒精性脂肪肝肝内含脂量为肝重的5%-10%，中度为11%-25%，重度为大于26%-50%。

　　CT对酒精性脂肪肝的诊断具有优越性，其正确性优于B超。其主要作用有：①分型，②分级，③定量，④追踪观测或复查。

　　临床诊断酒精性脂肪肝选用CT平扫，正常人肝CT值因个体差异可有较大差异，但总是高于脾脏的CT值，且脾脏的CT值相对恒定，二者有明显的相关性，所以诊断标准一般参照脾脏的CT值。如果肝、脾密度比值小于1或肝脏的CT值低于脾即可诊断为脂肪肝，二者的比值可作为衡量酒精性脂肪肝的参考标准或随访疗效的依据。

　　根据肝脂肪侵润的范围分为弥漫型和局限型两类，以弥漫型多见。弥漫型酒精性脂肪肝的密度多均匀一致，但有些病例在密度普遍降低肝内可存在相对正常的岛屿形肝组织，表现为密度不均匀，可导致误诊。相反，如果肝占位性病变与脂肪肝密度相似，使病灶显示不清楚而漏诊。

　　局限型酒精性脂肪肝边缘多数模糊不清，但无占位效应，相应肝表面无隆凸现象。

　　增强扫描后低密度的肝实质强化，但仍保持相对低密度。增强的特征与正常肝脏相同，肝血管更清楚，其走行分布自然，无受压变形、包绕和移位等占位征象。

　　CT平扫对酒精性脂肪肝的分级标准：轻度——肝脏密度降低，CT值稍低或等于脾脏；中度——肝脏CT值比脾脏低，肝内血管显示不清或肝血管密度等于肝密度；重度——肝密度显著降低，肝血管密度明显高于肝密度，形成鲜明对比。

　　酒精性肝病（ALD）的诊断以肝活检病理诊断较明确，可以帮助分类及了解病变程度。实验室检查，结合临床影像，有辅助诊断意义。由于实验室检查为非侵入性，故应用较广，并在不断发展。常用的实验室诊断检查有GGT、血清糖类缺乏性转铁蛋白及血清抗乙醇肝细胞抗体检查等。

　　（一）血清门冬氨酸转移酶与血清丙氨酸转移酶

　　许多脏器和组织都含有血清门冬氨酸转移酶（AST、GOT）和血清丙氨酸转移酶（ALT、GPT）这两种酶，两者分布的次序大致是ALT：肝＞肾＞心＞肌肉；AST：心＞肝＞肌肉＞肾。在肝内用ALT主要分布于胞浆内，AST主要分布于细胞浆和线粒体中。

　　在肝脏等脏器、组织损伤或坏死时，酶从细胞内逸出，进人血液。肝细胞内转氨酶浓度比血清高1000～5000倍，在肝细胞损伤、细胞膜通透性增加时，即使无肝坏死，细胞内转氨酶也可由于这种浓度梯差而渗漏人血中。又由于整个肝脏内转氨酶活性比循环内总活性高104倍，只要有1％的肝细胞坏死，便可使血中酶活性增高1倍，因此转氨酶是肝细胞损害的敏感的标志，也是乙醇所致肝损伤最敏感的指标。酒精性肝炎AST多增高且增高明显，增高程度不一定与肝细胞损伤成正比。酒精性肝炎即使肝损伤严重，ALT可呈正常或轻微增高，不是酒精性肝损伤的敏感提示。

　　酒精性肝炎时AST/ALT的比值改变产生的原理可能与酒精性肝炎吡哆辛缺乏有关。吡哆辛的缺乏使其代谢物吡哆醛-5-磷酸减少，后者是AST及ALT的辅酶，吡哆醛-5-磷酸受到抑制，尤以ALT活性受抑程度大，因此AST/ALT比值增大。临床研究发现诱导肝细胞坏死无吡哆辛缺乏时血清AST/ALT的比值为1，吡哆辛缺乏时为5。给吡哆辛缺乏组补充吡哆辛后ALT水平增高而AST不变。由此可部分说明酒精性肝损伤时不同的转氨酶升高机制。

　　（二）血清γ-谷氨酰转肽酶

　　血清γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT，GGT）：酒精性肝损伤时血清GGT增高。GGT主要分布于肾、胰、肝、肠、脑等组织。它是一种膜结合酶，其功能与细胞摄取氨基酸有关，在胆管上皮细胞内活性很高，根据脏器GGT同功酶分析：肝、胆汁及血液GGT具有同一性质，故检测的血清GGT水平增高，可能因酒精损伤肝细胞使肝细胞微粒体GGT酶释出，而致血清中此酶含量增高。GGT酶诊断酒精性损伤的敏感性甚高，但ＧＧＴ增高的特异性不高，任何原因所致肝炎血清GGT都升高，故对确定是否为酒精损伤需要鉴别。慢性酒精中毒病人69%阳性，已增高程度较AST显著，禁酒后此酶水平很快恢复正常，此特点对与GGT升高的非酒精性肝病鉴别有重要意义。

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