专家解答丙肝四个问题 携带者如何治疗

　　在2002年亚太地区的肝病会议上，根据患者体内ALT的水平可将丙肝病毒感染者分为三种类型：即慢性持续型（ALT呈慢性持续性升高）、反复异常型（ALT呈反复明显的波动）和健康携带型（ALT正常）。但随着临床研究的不断深入，人们发现大多数丙肝病毒携带者的肝脏组织均有慢性肝炎样改变。因此，在2004年中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会制定的《丙型肝炎防治指南》中，就没有将“丙肝病毒健康携带型”作为丙肝病毒感染的一个类型提出来，而是直接把它划归于慢性丙型肝炎之中。为什么要这样划分呢？原来，在慢性丙肝患者中约有30％的人其ALT是正常的，约有40％的人其ALT低于2倍正常值的上限（80单位）。虽然他们中的大多数人只是出现了轻度肝损伤，但仍有一部分人可以发展为肝硬化甚至是肝癌，在这种情况下若再将这部分人称为丙肝病毒的“健康携带者”显然是不适宜的。

　　据临床报道，对ALT正常或低于2倍正常值上限的丙肝患者使用普通干扰素进行抗病毒治疗，并不能获得明显的疗效，即便对其联合使用了长效干扰素与利巴韦林（病毒唑）进行治疗，出现病毒学应答（指丙肝病毒核酸——HCVRNA转阴）的几率也与采取同样疗法的ALT大于2倍正常值上限的丙肝患者相似。故那种仅凭丙肝患者体内ALT水平的高低来预测其对抗病毒治疗能否出现应答的方法已不太准确。因此专家指出，只要ALT正常或轻度升高的丙肝患者体内的丙肝病毒核酸呈阳性就可以对其进行抗病毒治疗。这一点与对待乙肝病毒携带者的做法不同，因为国内外专家一致认为，可暂时不对ALT正常的乙肝病毒携带者进行抗病毒治疗，而只需要对他们进行密切的观察和随访。

　　我国的丙肝病毒感染率高达3.2％，目前全国可能有3700～4000万丙肝病毒感染者。如果将这些人全部视为丙肝患者，并采用干扰素对他们进行抗病毒治疗显然是不现实的。专家指出，对ALT正常的丙肝病毒携带者应首先为其做肝脏活体组织学和病理学检查，一旦证实其存在肝脏慢性炎症或肝纤维化，即可对其进行抗病毒治疗，而对肝脏只有轻微炎症或无明显纤维化者可不进行抗病毒治疗。虽然进行肝脏活体组织学检查是一种很安全的检查方法，但它毕竟对患者有一定的损伤性，所以大多数患者是难以接受的。但这并不是说，不做肝脏穿刺检查的丙肝病毒携带者就不能进行抗病毒治疗了，只是在对其进行抗病毒治疗时应注意以下几点：①单纯的丙肝病毒抗体（抗－HCV）呈阳性，而丙肝病毒核酸呈阴性的丙肝病毒携带者，若其ALT正常，则不需要进行抗病毒治疗，因为此时其体内的丙肝病毒可能没有进行复制。②接受抗病毒治疗的丙肝病毒携带者，其丙肝病毒核酸必须呈阳性（若经一次检查其结果是丙肝病毒核酸呈阳性即可确定，但若经一次检查其结果是丙肝病毒核酸呈阴性则并不能完全排除该患者有丙肝病毒感染，所以还要进行复查）。③丙肝病毒携带者可做腹部B超检查，若发现有肝损伤，则可进行抗病毒治疗。④丙肝病毒携带者可做血清肝纤维化指标检查，在检查中如透明质酸（HA）、血清Ⅲ型前胶原肽（PCⅢ）、层黏素（LN）、Ⅲ型胶原（PⅢP）等指标增高则可进行抗病毒治疗。

　　需要说明的是，对丙肝进行抗病毒治疗的药物比较单一，只有干扰素一种，而利巴韦林只是治疗丙肝的辅助性药物，不可单独应用于丙肝治疗。ALT正常的丙肝病毒携带者可尽量选择长效干扰素联合利巴韦林进行抗病毒治疗。使用这种方法疗效确切，但由于药价较贵则难以普及。而若选用普通干扰素进行治疗，则需加大剂量，每次不应少于500万单位，疗程也不应少于48周。

　　编辑：

　　你好：

　　我是《科学养生》杂志的忠实读者，连续订阅已达五年，从中受益匪浅。

　　我有一位亲属15年前因产后大出血，当时为了救命，输过11个人提供的血液。15年后她呈现脸黄、脾大、腿肿等症状，被确诊为丙肝，并确认系输血所致。更令人担心的是她有一个儿子是在她输血一年后怀孕所生。现年13岁，虽经化验目前未被感染丙肝，但不知丙肝是否有潜伏期？一般通过什么渠道传染？另外请问我这位亲属在生活中应如何注意和治疗丙肝？有何特效药和偏方？她的配偶和子女在和她共同生活中应如何注意和预防丙肝？

　　急切盼望贵刊给予指导和介绍有关丙肝的知识！

　　谢谢！

　　呼和浩特市读者许霞

　　本刊今年四月号的“信箱”中，我们说到肝炎病毒的分型，丙型肝炎就是丙型肝炎病毒（HCV）感染引发的肝炎，它是甲、乙、丙、丁、戊等病毒性肝炎中的一种，当然也属于传染性肝炎。

　　据世界卫生组织统计，全球的HCV感染率约为3%，估计约1.7亿人感染了HCV。而我国一般人群抗-HCV（丙肝抗体）阳性率为3.2%，约为4千多万人，北方高于南方。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，男女间无明显差异。

　　下面就编辑部转来的读者来信中提到的几个问题，答复如下。

　　一、共同进餐能感染上丙型肝炎吗？

　　丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同，也是血液传播、性传播、母婴传播这三条传播途径。本刊今年四月号《魏大夫信箱》中已谈到，但文中性传播一项遗漏，在此向读者致歉，并补充如下：性接触传播是病毒通过破损的生殖器皮肤、黏膜的伤口进入对方血液造成的传播。

　　这里我们特别强调一下丙型肝炎传播的特殊性：1.HCV与HBV的传播途径相比较，更主要的是通过输血和应用血液制品，这是HCV传播的主要途径。我国自1992年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但是由于感染HCV后存在一个产生抗-HCV的窗口期，以及检测试剂质量的不稳定、极少数人在感染HCV后不产生抗-HCV，所以无法完全筛除丙肝病毒携带者。如果大量输血和血液透析，仍有可能感染HCV。2.在HCV的感染者中，性乱和男同性恋者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染艾滋病病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。3.抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险为2%，如果母亲在分娩时HCVRNA为阳性，则传播的危险性可高达4~7%，合并HIV感染时，传播的危险性增加至20%。

　　部分HCV感染者的传播途径不明。但接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具、水杯，无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。总之，HCV不是经粪——口传播的病毒，也就是说不是经消化道传播，与乙肝病毒一样，共同进餐不会造成传播。

　　二、在生活中怎样预防丙型肝炎病毒感染？

　　丙型肝炎的预防因目前尚无疫苗而更显困难。除了严格筛查献血员、严格管理血液制品外，对于广大群众应高度认识应用正规渠道血液及血液制品的重要性，并严格遵守这一原则。与预防乙型肝炎相同，凡有血液暴露的机会，哪怕微小伤口，都要注意避免受感染的可能。推行安全注射，使用一次性注射器，对外科、牙科器械、内镜等医疗器具严格消毒，包括穿刺、文身等用具。不共用剃须刀、牙具、理发用具、指甲剪等。对静脉吸毒者进行戒毒及安全教育。避免性乱、洁身自好，使用安全套等措施。对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

　　HCV对一般化学消毒剂敏感，如过氧乙酸、碘伏、含氯洗消剂浸泡，甲醛熏蒸均可使其灭活。煮沸5分钟或60℃10小时及高压蒸气也可灭活病毒。

　　三、感染丙肝病毒后有潜伏期吗？怎么知道患了丙型肝炎？

　　暴露于HCV后1~3周，在静脉血中可检测到HCVRNA。而抗-HCV则产生较晚，也就是前面所说，存在一个“窗口期”。在急性HCV感染者出现临床症状时，仅有50%~70%的患者抗-HCV呈阳性，待3个月后约90%的患者抗-HCV呈阳性。所以，早期仅凭抗-HCV阴性是不能完全排除HCV感染的。必要时应及时作HCVRNA检测。

　　感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者即为慢性感染。丙型肝炎不同于乙肝，慢性化率为50％~85%。而成年人感染乙肝病毒仅5%发展为慢性肝炎，婴幼儿感染HBV则95%为慢性感染。HCV的婴幼儿感染率较低，随着年龄段的增高而感染率增高，并且40岁以下和女性感染者，HCV的自发清除率较高。40岁以上和男性感染者，特别合并HBV感染、嗜酒、脂肪肝等，可促进疾病的进展。

　　HCV感染30年后的肝癌发生率为1％~3%，主要发生于肝硬化和进展性肝纤维化病人。输血后丙型肝炎患者的肝硬化和肝癌发生率均相对较高。慢性丙肝的肝硬化和肝癌发生率均高于慢性乙肝。

　　感染HCV后，潜伏期2~16周，平均7周，大约一两个月左右。急性丙肝患者的临床表现也可有乏力、食欲不振、恶心、肝区不适或低热等，但多较乙肝表现轻，也可以无明显症状，所以更不易发现。何况还有一部分病人，在早期出现症状时检测不到抗-HCV，也就是丙肝抗体为阴性。因此常常造成漏诊和误诊。

　　丙型肝炎患者的肝功能改变往往较轻，ALT（丙氨酸氨基转移酶）常呈轻度升高，很少超过200IU/L，发生重度肝炎的较少见。但慢性丙型肝炎的肝功能改变多为持续性的ALT低水平升高，不同于慢性乙肝患者的ALT多为波浪式升高，一个高峰过后可有一段时间的正常。

　　要及时准确地作出诊断，就应该对有输血史手术史等血液暴露史及性乱史的人及时进行抗-HCV或HCVRNA检测，尤其肝功能有改变时，要考虑到HCV感染的可能，进行排除。

　　四、丙型肝炎能治愈吗？

　　如果能及时发现及时治疗，相当一部分丙肝患者是可以治愈的，即病毒彻底清除。这一点也是不同于乙型肝炎的。慢性乙型肝炎则很难彻底清除病毒。

　　HCV感染，并且HCVRNA为阳性者，无论肝功能是否正常，均要进行抗病毒治疗。这一点也不同于慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗要在肝功能改变的条件下进行。HCVRNA阴性、抗-HCV阳性的感染者，则没有必要抗病毒治疗了。

　　抗HCV最有效的方法就是干扰素和病毒唑两种药物联合应用。这是目前世界公认的抗HCV最佳方案。但是患者千万不要自己盲目应用，因为这些药物的应用有许多严格要求，如用药的适应症、剂量的掌握、不良反应的预防和处理、用药的禁忌症、停药的标准，以及药物疗效的判定等等，丙肝病毒分为不同的基因型，对干扰素的疗效反应也不同。

　　除了抗病毒治疗以外，对于不同程度的丙肝病人，还需配合相应的药物治疗，包括抗炎、抗纤维化或对肝硬化合并症的诸多综合治疗。所以患者一定要到正规医院，请有经验的专科医生指导治疗。

　　关于慢性丙型肝炎患者的日常生活应注意的问题，与乙肝患者相同，请参看本刊今年第八、九期的《魏大夫信箱》的内容。

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