酒精肝的诊断标准 酒精性肝病辨证施治

　　根据疾病发展的不同阶段和症驱邪执法证候特点制定扶正，祛邪之法。扶正有益肝气，养肝阴，补脾，益肾之不同；祛邪有解酒毒，去湿热，化痰浊，理气祛痰之异。一般来说，疾病初期宜清化湿热，利胆退黄；中期宜行气活血，消癖化痰；后期宜扶正祛邪，攻补兼施，做到补虚不忘实，泄实不忘虚。

　　然本病是由酒之湿热二性，蕴积化毒，损伤脏腑所致，故其治疗大法当在辩证施治的基础上，配合解救药物，以分清湿热。化解酒毒当手中脾胃，使其从肌腠透发或从小便利，排出体外。既要发挥辨证论治的特色又要重视在不同病症中突出解酒毒的作用，才能更好的达到治疗目的。

　　1基本治法

　　利湿化浊，清热解毒

　　基本方：滑石茵陈泽泻黄芩石菖蒲川贝母藿香射干连翘薄荷白豆随证加减。

　　2分型施治

　　(1)湿浊早阻，治则除湿和中，方用胃苓汤加减。

　　(2)湿热蕴结，治则清热利湿，方用茵陈蒿汤加减。

　　(3)寒湿困脾，治则温中化湿，方用茵陈术附汤加减。

　　(4)肝郁脾虚，治则舒肝健脾化湿，舒肝理气，方用复元活血汤回减。

　　(5)肝郁血瘀，治则活血化淤，舒肝理气，方用复元活血汤回减。

　　(6)肝阴不足，治则养阴柔肝，方用一贯煎加减。

　　3中成药

　　主要用五苓散，甘露消毒丸，葛花，解腥丸，五子地黄丸等辩证用之。

　　在戒酒及保证营养平衡的前提下，河北中医肝病医院对于酒精性肝病的治疗，主要采用独创的中药“复方同步疗法”，根据酒精性脂肪肝，肝炎及肝硬化等病情之不同，分别运用不同的系列处方。如降酶丸，肝复康胶囊，养肝退黄丸等，合并脂肪肝则家用护肝降脂胶囊，发展至肝硬化者则加用通络软坚胶囊等，对肝硬化门脉高压，脾大者，则配合缩脾胶囊等软肝缩脾，缓解门脉高压。从而有效消除炎症，减轻肝细胞坏死，阻断并逆转肝纤维化的发生发展，临床疗效明确。

　　酒精性肝病表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。

　　一、酒精性肝病临床诊断标准

　　1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史(>80g/d)。

　　2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值(ULN)以下。肿大的肝脏1周内明显缩小，4周基本恢复正常。

　　3.诊断时应注意是否合并HBV或HCV感染，除外代谢异常和药物等引起的肝损伤。

　　未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考：AST/ALT>2，血清糖缺陷转铁蛋白(CDT)增高、平均红细胞容积(MCV)增高、酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶(GDH)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT)>0.6，以及早期CT测定肝体积增加(>720cm3/m2体表面积)。应注意有遗传易感性等因素时，即使饮酒折合乙醇量<40g/d也会发生酒精性肝病。

　　乙醇量换算公式为：g=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)。

　　二、酒精性肝病临床分型诊断

　　符合酒精性肝病临床诊断的标准者，其临床分型诊断如下：

　　1.轻型酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功检验基本正常，肝组织学表现符合轻型酒精性肝病者。

　　2.酒精性脂肪肝：影像学诊断(CT或B超)有脂肪肝特异性表现或经病理证实者。

　　3.酒精性肝炎：未作活检，应符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上。诊断标准：(1)饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因；(2)AST为主的血清转氨酶升高；(3)血清胆红素升高(>34.2μmol/L)。附加项目：(1)右上腹部胀痛；(2)发热；(3)外周血象白细胞增加；(4)ALT增高>2.0ULN；(5)GGT增高>2.0ULN。

　　重型酒精性肝炎可合并肝性脑病和凝血酶原活动度降低(<40%)等肝功能衰竭表现。

　　4.酒精性肝硬化：有肝硬化临床表现者，在诊断时应区分为代偿性和失代偿性。

　　三、酒精性肝病病理诊断标准

　　1.轻型酒精性肝病：肝内可见酒精性肝病的几种基本病变，但程度较轻。

　　2.酒精性脂肪肝：肝小叶>30%肝细胞发生脂肪变，依脂肪变范围分轻、中和重度。脂肪变肝细胞达30%-50%者为轻度，50%-75%者为中度，>75%者为重度，脂肪变以大泡性为主，偶见脂肪性肉芽肿。少数酗酒者可发生小泡性脂肪变。禁酒后2-4周轻度脂肪变可消失。

　　3.酒精性肝炎：肝细胞呈气球样变和透明性变，细胞浆内可见Mallory小体。有时可见巨大线粒体、肝细胞内淤胆、小胆管增生及铁颗粒沉积。炎症坏死灶内有中性白细胞浸润，易见凋亡小体，坏死可融合。可伴不同程度的脂肪变性及纤维化。

　　据炎症坏死灶范围和分布，可分为轻、中和重度。轻度：坏死灶主要见于3带；中度：炎症坏死灶明显增多，不限于3带，周围常见气球样变或透明变性肝细胞，胞浆内可见Mallory小体；重度：在慢性酒精性肝炎病变基础上发生肝细胞弥漫变性、坏死和胆汁淤积，多见于短期内有大量饮酒史。

　　4.酒精性肝纤维化：肝细胞周围纤维化和静脉周围纤维化多见，严重者可致终末静脉闭塞。汇管纤维化向周围延伸形成星芒状纤维化，可发展形成间隔，可伴或不伴脂肪变和炎症。

　　据纤维化程度可分为轻、中和重度。轻度：肝细胞周围纤维化见于3带或波及2带，少数纤维间隔形成，小叶结构保留；中度：纤维间隔增多，广泛肝细胞周围及静脉周围纤维化，致小叶结构紊乱；重度：早期有时可见广泛的终末静脉周围纤维化，沿3带形成含扩张血窦的血管纤维间隔，将小叶分隔成微小结节，随结节的再生改建，逐渐向典型的小结节性肝硬化发展。

　　5.酒精性肝硬化：早期结节甚为细小，晚期再生结节增大，界限清楚，绕以致密纤维组织。结节内有时可见肝细胞脂变或铁颗粒沉积。根据肝内有无活动性炎症，又将肝硬化分为活动性和非活动性。

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