丙肝的“阴霾” 丙肝棘手问题

　　20年前，丙肝病毒被发现；20年后，这个沉默的杀手“伏击”了全球1.8亿人，伤亡惨重……丙肝究竟是一种怎样的疾病？它是怎么传染的？为何医疗科技昌隆的当今，发病率不降反升？它和乙肝一样可以预防、但不可治愈吗？

　　2009年9月29日，在由台湾消化系医学会主办的“2009亚太消化医学周”年会(AsianPacificDigestiveweek2009)上，中国肝炎防治基会(简称：肝基会)常务副理事长王钊呼吁：应该多学科联手，健全转诊制，让丙肝“无处可躲”！

　　错！8成民众误认为有丙肝疫苗

　　众所周知，我国是个乙肝大国，但对于它的兄弟“丙肝”，国人又了解多少呢？全球有1.8亿丙肝患者，是艾滋病病毒感染者的4倍；全球由丙肝相关肝病引起的死亡人数每10年上升一倍；而在我国，1992年全国调查发现，全人群的丙肝抗体阳性率水平为3.2%，推算约有患者3800万，近年全国流调结果尚未正式公布，阳性率水平可能因实行无偿献血、严格管理采供血、血液制品等措施而有所下降，但每年法定传染疫情报告系统显示丙肝的发病人数呈逐年上升趋势：2008年报告的丙肝发病人数约12万，是2003年的6倍。

　　“丙肝病毒发现得比较晚，上世纪90年代左右才有丙肝诊断项目。由于症状隐匿，丙肝一般要‘隐藏’10-20年后才开始表现出各种症状，这也就是为什么近几年才开始有大量的患者被确诊的原因”，王钊表示。

　　同作为传染性疾病，丙肝的传播途径与乙肝也类似，不一样的是：丙肝尚无疫苗可预防，这是因为丙肝病毒的基因变异性较大，体内产生的中和抗体难以应付不断出现的大量新变种。因此，丙肝的预防重点在于采取有效措施，切断传播途径，严格筛选献血员，杜绝丙肝病毒经破损的皮肤、粘膜、不洁性行为及母婴途径造成的传播，并且要尽早诊断和治疗已感染丙肝的患者，最大限度地减少传染源。

　　急！让患者知道丙肝可治愈

　　据统计，初次感染丙肝病毒的潜伏期是2至16周，平均是6至7周，80%的急性丙肝患者没有症状，大约50-85%的急性患者会进展为慢性丙肝，其中又有大约10-15%的患者可能在感染后20年左右发展为肝硬化，一旦发展为肝硬化，每年有1%至7%会演变为致命的肝癌。由丙肝所造成的疾病负担和死亡人数正成倍增长。

　　对于患者而言，感染丙肝意味着没有尽头的治疗吗？不！通过规范系统的治疗，部分丙肝是可以痊愈的！按照目前国际上丙肝治疗的最佳方案：聚乙二醇干扰素+利巴韦林，使用足够剂量治疗一年，丙肝的治愈率能达到七至八成左右。

　　治疗丙肝主要是凭借干扰素的作用。干扰素可与细胞表面的特异性受体结合，从而抑制被感染细胞内的病毒复制、抑制细胞增殖，并具有免疫调节作用，阻断肝炎病毒的扩散。研究数据证明，经聚乙二醇干扰素成功治疗的丙肝患者，停药后平均随访至4.1年，99%(989/997)的患者疗效持久，达到了临床治愈的效果。

　　肝基会曾经做个一个调查，中国内地99%的人对丙肝疾病的传播途径、预防措施等都没有正确认识，使得丙肝的就诊率只有10%。王钊表示：“更重要的任务是：要让丙肝感染者知晓疾病的严重性，如果治疗得早，方法、药物得当，丙肝是完全可治愈的。”

　　好！多学科联手，健全转诊制，丙肝无所遁形

　　长期从事肝炎防治工作的王钊这几年考虑更多的是：如何在全国范围内促成院内多学科联手，健全合理的筛查及转诊制度，有效控制丙肝。

　　“虽然现在医院对病人手术之前也都会做丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒等疾病的检测，可是即便发现了丙肝抗体是阳性的，却因为医院相关科室之间缺乏合理的转诊复查制度，有80%左右患者没有被告知或指导落实做进一步检查，95%左右没有做进一步的治疗，从而延误诊断，错过了最佳的治疗期。”

　　这表明不仅要在公众中积极宣传丙肝防治的相关知识，提高公众认知，推动潜在高危人群有效筛查；而且非病毒性肝炎专科临床工作者也应积极提高对病毒性肝炎的认知水平，逐步规范病毒性肝炎患者的筛查和转诊工作。

　　“中国肝炎防治基金会正在努力推进肝炎治疗机制的完善，在全国范围内倡导合理的转诊制度，建立起各科室间的相互密切合作、相互支持的医疗架构，从而确保患者能够在第一时间得到规范治疗，才有可能有效控制丙肝疾病的蔓延”，王钊坚定地表示。

　　小贴士：哪些人需要查丙肝？

　　以下丙肝高危人群应定期进行丙肝抗体检查：

　　·凡有大量输血史，特别是在1993年前接受过输血者；

　　·反复血液透析者和接受器官移植者；

　　·共用注射器者；

　　·艾滋病感染者；

　　·感染丙肝母亲所生的婴儿；

　　·针刺、刀伤或者破损黏膜处接触丙肝阳性血液者；

　　·与丙肝感染者共用剃须刀、牙刷等密切接触者；

　　·有不洁性行为者；

　　·曾行介入性诊疗患者(胃镜、内窥镜、牙科器械)者；

　　·有过文身、文眉、穿耳环孔等人群。

　　人体感染丙型肝炎病毒后，病毒血症持续6个月仍来清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为50%～85%。感染后20年，一般人群肝硬化发生率为10%～15%。丙型肝炎病毒相关的肝细胞癌发生率在感染30年后为1%～3%，明显高于慢性乙肝。肝硬化和丙型肝炎病毒相关的肝细胞癌是慢性丙型肝炎患者的主要死因。可以看出，慢性丙型肝炎比慢性乙型肝炎危害还大。所以慢性丙型肝炎科学、规范的治疗具有极其重大的意义。

　　慢性丙型肝炎的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。下面着重谈谈丙肝的抗病毒治疗。

　　抗病毒治疗目的和药物

　　抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的丙型肝炎病毒，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌，提高患者的生活质量。

　　只有确诊为血清丙型肝炎病毒RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。

　　干扰素(IFN)α是抗丙型肝炎病毒的有效药物，包括普通IFNα和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG—IFNα)。

　　利巴韦林亦是抗丙型肝炎病毒的有效药物，对控制病情的再次复发起重要作用。

　　科学治疗要分清

　　一般慢性丙型肝炎患者的治疗

　　1、慢性丙型肝炎：ALT或AST持续或反复升高，易进展为肝硬化。应给予积极治疗。ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要丙型肝炎病毒RNA阳性，也可进行治疗。

　　2、丙型肝炎肝硬化：代偿期肝硬化患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和肝细胞癌等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

　　特殊丙型肝炎患者的治疗

　　1儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。

　　2酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进丙型肝炎病毒复制，加剧肝损害。从而加速发展为肝硬化甚至肝细胞癌的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和疗效均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

　　3合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或肝细胞癌的进展。对于丙型肝炎病毒RNA阳性/IBVDNA阴性者，先给予抗丙型肝炎病毒治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除丙型肝炎病毒，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。

　　合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，因治疗难度大，建议在专业医师指导下进行抗病毒治疗。

　　4慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者)，可单用IFNα治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。

　　抗病毒治疗的不良反应及处理方法

　　主要不良反应

　　1流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。

　　2骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗。

　　3精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNα。

　　4IFNα可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。

　　5其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。

　　利巴韦林的主要不良反应

　　利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。

　　1及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。

　　2致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。

　　3其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。

　　重视丙型肝炎患者的监测和随访

　　1治疗前监测，明确有无抗病毒药物使用的禁忌症。

　　2治疗12周时血清丙型肝炎病毒RNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限)，或定量检测降低2个对数级(Log)以上，可有效预测远期疗效，故此期检测意义重大。3及时发现不良反应，保证用药安全。

　　4肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每3～6个月检测甲胎蛋白和腹部B超，以早期发现肝细胞癌。对于肝细胞癌高危患者，更应加强随访。

　　提高丙型肝炎患者对治疗的依从性

　　坚持抗病毒治疗，取得慢性丙型肝炎治疗的最后胜利，取决于患者良好的依从性。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励。以取得患者的积极配合，从而提高疗效。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健康宗旨：让每一个人更健康。