肝癌超声影像表现 原发性肝癌影像学表现

　　（一）包膜

　　直径<3cm的肝癌结节常常包膜完整。包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌

　　肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。包膜的厚度估测<0.5mm。声像图上包膜比较光滑均匀，形态规则，呈圆形或椭圆形。体现小肝癌膨胀性生长的特点。但声像图上的包膜在结节两侧始终显示中断，此为大界面的回声失落效应。肝癌体积很大时，其包膜一般模糊不清。但也有癌结节直径大于5cm以上时包膜仍然非常完整，此时，其内侧回声多伴声晕表现。

　　（二）内部回声

　　癌结节内部回声高低不一，且具多变倾向。除均匀低回声结节以外，其他各种癌结节回声均属不均匀分布。<1cm的肝癌结节，超声检测的检出率为33%一37%。癌结节按回声的高

　　低分类如下：

　　1、低回声结节

　　2、高回声结节

　　3、混合性结节

　　4、等回声结节

　　5、结节回声高低与血供的关系

　　（三）癌结节的彩色血流

　　肝癌结节及其周围因血供丰富，而可获得各种有关的血流信息。二次谐波声学造影的彩色多普勒超声检测组织血流的敏感性高，能准确反映肝癌的血供情况。彩色多普勒超声可识别肝癌结节的流人血管、流出血管及瘤内血管，流人血管可为肝动脉，也可为门静脉。流出血管可为肝静脉，也可为门静脉。瘤内血管表现为树干状、彩点状或彩色镶嵌的“簇状”斑块，在频谱多普勒分析中可为肝动脉、门静脉或肝静脉血流。癌结节周围的血流可表现为整圈状或弧形围绕，可用频谱多普勒测出是连续性门脉血流或搏动性动脉血流。

　　（四）癌栓

　　肝癌患者容易发生癌栓，癌栓可出现在门静脉系统、肝静脉系统或胆道系统。

　　1．肝静脉内癌栓肝内静脉的癌肿浸润是肝癌的特征性病变之一，使早期病变也不例外。癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。

　　2．门静脉内癌栓门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。

　　3．胆道系统内癌性胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。

　　（五）淋巴结转移

　　1．第一肝门区淋巴结转移声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶0.5－2cm大小，单个或数个。多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸。

　　2．第二肝门区淋巴结转移肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。

　　3．腹膜后淋巴结转移腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。

　　在各种影像学检查技术中，CT最能反映肝脏的病理形态表现，如病灶的大小形态、部位、数目以及病灶内有无出血坏死、钙化等。从病灶的边缘情况可了解其侵袭性，如病灶边缘光滑清晰，特别是显示包膜的，表明肿瘤生长相对慢，侵袭性小；若肿瘤边界模糊不清，表明肿瘤有较高的侵袭性，易侵犯血管，或在门静脉内形成癌栓。原发性肝癌根据大体形态一般可分为4型：

　　巨块型：癌组织呈大块状，可以是单个巨块，直径在5cm以上，也可由许多密集的结节融合而成，其周围有时可有小的散在结节，称巨大块卫星型；结节型：癌结节可以是单个或多个，大小不等，分布在肝左、右叶，也有数个结节融合成一个较大结节；

　　巨块结节型（混合型）：指巨块伴单个或多个结节病灶；

　　弥漫型：此型最少见，整个肝脏有弥漫分布的细小癌结节。

　　按肿瘤的生长方式，病理上有两种类型，一种是浸润生长型，一种是膨胀生长型。前者病灶与肝实质间计界不清，边缘模糊；后者病灶边界清楚，或有假包膜形成，这两种类型在CT上有不同的表现。肝癌常侵犯静脉系统，门静脉较肝静脉和下腔静脉更常受到侵犯。静脉受侵犯可引起癌肿的肝内转移以及形成瘤栓和动静脉瘘。生长在肝门附近的肝癌常侵犯胆管，导致阻塞性黄疸。淋巴结转移并不少见，主要累及肝门和腹膜后淋巴结。肝癌可直接侵犯邻近器官。转移至腹膜可引起血性腹水，远处转移以肺最常见。肝癌可发生自发性出血，形成肝内和包膜下血肿或引起腹腔内出血。原发性肝癌的CT表现不仅取决于肿瘤的病理和血流动力学特点，还与周围未侵犯的肝组织状况有关。CT平扫绝大多数肝癌表现为低密度，即病灶密度（CT值）较周围正常肝实质相对为低，也可为等密度或混合密度，平扫不能发现。高密度者很少，常伴有脂肪肝。通常≤1ｃｍ的病灶，与肝实质的密度差别很小，平扫检出率很低（20%－40%）。当肝癌与正常肝组织的密度差别较小时，需用窄窗以及调整窗位观察。但用窄窗可导致假阳性。肝癌密度常不均匀，在低密度病灶中可见更低密度区，为病灶内坏死、囊性变或脂肪变性所致。脂肪变性区的CT值常小于-10Hu。病灶内出血较少见，表现为低密度病灶中有斑片状高密度区。少数肝癌的密度较均匀，这常见于较小且坏死不明显的肝癌。位于肝周边的肝癌可使肝的轮廓局限性隆起。肝癌的边缘大多模糊且不光整，癌灶内可有分隔呈条状低密度影。膨胀生长型的病灶，不论结节或巨块型，边界均清晰，大部分有假包膜存在，在CT上表现为肿瘤周围一圈低密度的环影（即晕环征），厚度可从数mm至1cm不等，尤其在小肝癌中较常见。病理上包膜由纤维组织构成。有包膜者的预后较无包膜者好。因为无包膜的肝癌发现时，即使较小，但往往已有门静脉及其分支内癌栓形成。肝癌的钙化并不常见，可呈密集点状、辐射状、线条状或不规则状。增强后行常规CT检查，大部分肝癌表现为轻度强化门有增强的低密度病灶）或不强化，由于周围正常肝组织强化较明显，故对病灶的形态、大小显示更为清楚。