致敏DC-CIK细胞疗法治疗原发性肝癌新突破 免疫细胞疗法联合抗病毒治疗乙型肝炎研究进展

　　临床上原发性肝癌患者大多合并严重肝硬化，肝功能差，且易发生肝内播散和远处转移，加之肝癌起病隐匿，绝大部分患者确诊时已属于晚期，常常无法手术。肝癌对化疗、放疗均不敏感，而且往往会损害肝功能。目前在458医院.全军肝病中心，率先开展的致敏DC-CIK细胞疗法在治疗肝癌上实现了新突破。

　　致敏DC-CIK细胞疗法是通过肝癌病灶细胞和血液中提取DC、CIK细胞共培养，应用生物技术在体外对这些细胞进行培养增殖，使其具有高效识别和杀灭肝肿瘤细胞的能力，（共培养进一步增加了DC-CIK细胞杀伤癌细胞的敏感性）；再将这些高活性的细胞回输到病人体内，不仅可以准确高效地杀灭肿瘤细胞，还能激发机体产生抗肿瘤的免疫反应，从而使免疫网络发挥正常作用以杀死肿瘤细胞，并启动免疫监视防止肝癌复发。

　　与传统的手术、放化疗相比，最大的作用就在于能清除患者体内残留微小病灶，不伤身体、无痛、无副作用，在减轻患者化疗毒副作用的同时，还能提高患者自身的免疫与生活质量。DC-CIK治疗还可与手术、放化疗等联合应用，能有效提高放化疗敏感性，减轻毒副作用，增强机体抵抗力，使治疗取得1+1大于2的效果。

　　“相对仅接受手术、放疗、化疗的中晚期肝癌患者，配合生物治疗的患者平均生存期可延长3倍，治疗总体有效率可提高约15%。”这是一次肿瘤免疫治疗国际研讨会上得出的结论。

　　艾滋病、病毒性肝炎、结核等传染病是全球面临的公共卫生问题，严重威胁人类生命健康。随着治疗手段的提高，这些重大传染病的治疗取得显著突破，重大传染病进入了治愈的时代。已有报道，一名人类免疫缺陷病毒（HIV）携带者因患白血病接受骨髓移植后3年，不再有HIV感染的迹象；一名感染HIV的新生儿在出生后30h即开始抗病毒治疗，26个月后达到功能性治愈，实现了HIV功能性治愈的效果。通过长效干扰素（PEG-IFN-α）联合利巴韦林(RBV)的标准治疗，慢性丙型肝炎治疗的持续病毒学应答率（SVR）已达79%，快速病毒学应答率（RVR）达93%，早期病毒学应答率（EVR）达到91%，丙型肝炎的治愈基本可以实现。肺结核经过系统抗结核治疗6～9个月，也可达到85%左右的治愈率，肺结核的临床治愈已不成问题。

　　乙型肝炎能治愈吗？

　　乙型肝炎作为我国的重大传染病之一，其治疗目标随着治疗手段的提高而变化。乙型肝炎的治愈大致可分为四种不同阶段的治愈：临床控制、免疫控制、临床治愈及彻底治愈。临床控制指用药期间肝功能正常，HBVDNA维持在检测线以下。免疫控制指抗病毒治疗达到停药标准后停药12个月，肝功能正常，HBVDNA仍维持在检测线以下。临床治愈指抗病毒治疗达到HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。彻底治愈指HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）从感染者体内彻底清除。目前不同药物抗HBV治疗可获得不同程度HBeAg血清学转换率，但HBsAg转阴率较低，临床治愈率仍不满意。在不同抗病毒方案中，使用恩替卡韦治疗2年，HBeAg血清学转换率为31%，HBsAg转阴率为5%；替比夫定治疗5年，HBeAg血清学转换率为76.7%，HBsAg转阴率6.1%。理论上，核苷（酸）类似物（NA）治疗慢性乙型肝炎要达到完全清除HBVDNA的疗效，治疗疗程中位数需达到约52.2年，这说明单纯通过NA治疗清除体内病毒可能性不大，绝大多数HBV感染者需要长期甚至终生服药。在使用PEG-IFN-α治疗的患者中，48周、72周及治疗结束后3年，HBeAg血清学转换率分别为25%、27%、30%，HBsAg转阴率为9%，11%、14%。在另一项研究中，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者使用PEG-IFN-α治疗48周后长期随访1年、2年、3年、4年、5年的HBsAg转阴率分别为5%、6%、9%、11%、12%。这些研究结果提示，干扰素治疗的HBsAg转阴率虽高于NA，但也不能获得满意的HBsAg转阴率。

　　乙型肝炎治愈有必要吗？

　　由于目前抗病毒治疗多只能达到临床控制或免疫控制，尚不能达到满意的临床治愈，更不要提彻底治愈。那么，慢性乙型肝炎治愈有必要吗？换言之，不同慢性乙型肝炎患者，其预后是否有差别？国际慢性乙型肝炎防治指南制定者AnnaLok的评述可能为这问题提供了答案，其评述中引用了Cho的研究。该研究纳入1378例NA初治的慢性乙型肝炎患者进行随访5年，并以1014例非活动期患者作为对照，结果显示基线无肝硬化的患者中，NA治疗组5年肝细胞肝癌（HCC）的发生率为7.2%，对照组为0.2%，而在基线有肝硬化患者中，NA治疗组5年HCC的发生率为17.4%，对照组为6%。这说明即使接受NA治疗获得SVR，HCC发病率仍高于非活动性携带者。因此，仅达到乙型肝炎治疗的临床控制不是我们的目标，且长期用药给患者及社会带来严重的负担，我们完全有理由将乙型肝炎的治疗目标定为临床治愈。

　　抗HBV免疫应答是疾病控制的关键

　　机体感染HBV以后，首先是天然免疫系统的树突状细胞（DC）活化及自然杀伤细胞（NK）功能增强，分泌IFN-γ和TNF-α能力增强，随后HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）活化，直接杀伤感染的肝细胞，同时T辅助细胞（HTL）协作免疫反应的扩大，B淋巴细胞分泌抗体中和抗原并阻止病毒扩散。急性HBV感染时，机体强烈的天然免疫和适应性免疫产生多种特异性的T细胞应答杀伤感染的肝细胞，大量的IFN-γ和TNF-α抑制HBV的复制，最终清除HBV。但在慢性乙型肝炎患者体内，多种免疫细胞存在功能缺陷，如DC细胞功能吞噬HBsAg功能下降，HLAⅡ、CD80、CD86等分子表达下调，不能为HBV特异性T细胞应答提供足够的第一信号及第二信号，CTL耗竭和凋亡，负性调节因子IL-10、TGF-β上调等使机体不能彻底清除HBV。HBV感染的免疫变化提示：免疫应答强弱决定了HBV感染的转归，宿主免疫低下是机体不能清除HBV的重要原因。

　　新治疗手段的探索

　　为达到慢性乙型肝炎的临床治愈甚至彻底治愈，我们需要寻求更多的新手段。淋巴毒素β受体（LtbR）激活剂是近年来发现的未来可能抗HBV治疗的手段之一，通过激活LtbR，不仅能抑制HBsAg、HBeAg、HBVDNA的释放，还可促进细胞内cccDNA的降解，彻底清除体内病毒。siRNA是另外一种可能策略，通过特异性干扰HBV核定位信号影响HBV病毒基因进入细胞核，间接抑制cccDNA扩增，从而抑制HBV复制，但由于其临床应用安全性问题短时间内很难获得进展。模式识别受体TLR在识别病毒及引起适当的免疫应答中起重要作用，TLR2、TLR7等也可能成为HBV免疫治疗新靶点。Myrcludex-B不仅能抑制HBV进入小鼠肝细胞，减少HBV在肝细胞间的传播，还能抑制松弛环状的双链DNA（rcDNA）转变为cccDNA，抑制HBV进入肝细胞可能成为HBV耐药变异治疗的新靶点。

　　虽然现有研究已关注多个治疗新靶点，但多集中于基础研究，离临床应用仍有一定距离。目前应用于临床主要是以DC细胞为基础的免疫治疗，动物实验已证实DC细胞治疗能打破HBV的免疫耐受。在一项HBsAg、HBcAg致敏的DC细胞治疗慢性乙型肝炎的临床试验中，380例患者接受DC细胞治疗48周后，HBeAg阳性者HBeAg血清学转换率达到29.73%，HBeAg阴性者HBsAg血清学转阴率为10.26%，远远高于现有的抗病毒治疗方案。而在另一项HBsAg致敏DC细胞活化混合T淋巴细胞联合替比夫定治疗慢性乙型肝炎的临床试验中（引用中华医学生物免疫学会常务副会长吴邦富教授发表在2013年第48届欧洲肝脏研究会年会上的研究报告），治疗24周HBeAg血清学转换率即可达到45.65%。这些研究结果让我们看到了DC细胞治疗慢性乙型肝炎的潜力，慢性乙型肝炎的临床治愈并非不能实现，但由于人体内DC数量有限，DC细胞来源主要有体外诱导及体内诱导两种策略。体外诱导一是将外周血单核细胞诱导为DC细胞，目前DC细胞治疗主要采用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、IL-4来诱导；二是促使骨髓细胞转化为DC细胞，但多局限于动物研究。体内诱导一是促进未成熟DC细胞的成熟，如TLR配体、抗原等；二是动员DC细胞的生成，如Flt3L等。我们单位即将开展HBsAg致敏的DC细胞活化混合淋巴细胞联合核苷（酸）类似物或PEG-IFN-α治疗CHB的多中心临床试验，该试验可能为HBV的治疗提供新的数据。