自身免疫性肝炎症状 介绍肝癌的症状

　　一、发生机制

　　肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌，尤其合并有肝硬化者，弥漫型肝癌少见。肝癌破裂出血有两种类型：一种为肝包膜下出血，一种为穿破包膜进人腹腔，后者病情进展迅速，死亡率极高。

　　1、肝癌在生长过程中由于膨胀性生长，肿瘤内压力较高，同时由于肿瘤迅速生长，其

　　血供相对不足出现缺血缺氧，肿瘤中央坏死液化，腐蚀血管，在肿瘤淤血、内压高及坏死基础上，在深呼吸、翻身、震动、剧烈咳嗽、用力排便或体检等腹内压力增大的情况下，瘤内压力突破肿瘤周边包膜或正常薄弱的肝组织破裂，致使腹腔内大出血。

　　2、肝硬化门静脉高压肝肿瘤周边是静脉系统供血，且门静脉与肝静脉有交通支相连。

　　当门静脉压力增高时，动、静脉内的压力也升高，使血管壁逐渐变薄，最终导致破裂出血。肝癌破裂出血患者常合并有肝硬化，并发率高达90%以上，较无破裂出血肝癌患者肝硬化并发率高。

　　3、肿瘤坏死液化后感染肿瘤生长侵蚀破坏血管也是肝癌破裂出血的重要因素。

　　4、肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制异常，是肝癌破裂出血的原因之一。

　　二、临床表现

　　（一）肝癌的一般表现

　　肝肿大、肝区痛。腹壁静脉曲张、消瘦、低热、黄疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已诊断为肝癌，或正接受治疗，少部分以破裂出血为首发症状。

　　（二）出血表现

　　肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解。

　　如果肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性，患者很快进入休克状态。上腹剧烈疼痛发生率为54%-100%，休克发生率为17%-100%，腹膜刺激征可达92%以上。

　　三、诊断

　　本病的诊断一般不难，尤其是肝癌诊断已明确且出血量较大者。如出血量较少时，诊断较为困难，有肝硬化病史的肝癌患者，突然出现或用力后出现右上腹痛或失血性休克及弥漫性腹膜炎的表现时，应警惕本病的可能。诊断性腹穿、CT、B超等检查，尤其是诊断性腹穿对本病的诊断意义较大。

　　因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹膜刺激征者，均应行诊断性腹穿。对于肝癌诊断尚未明确的患者，突然发作的腹胀、腹痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查，以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出血。本病的诊断可参考以下诊断标准：

　　1、有严重肝功能损害表现，AFP阳性。

　　2、腹腔抽出不凝血液，阳性率可达100%，腹腔穿刺液AFP胆汁分析、淀粉酶测定，或查癌细胞呈阳性表现。

　　3、血红蛋白水平进行性下降，常在90g/L以下。

　　4、B超、CT和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂、腹腔内出血。

　　四、治疗

　　肿癌破裂出血往往急剧、凶险，需要立刻抢救，同时或病情稳定后应积极考虑针对肝内原发病灶的治疗。

　　（一）非手术治疗

　　1、紧急处理出血量较小者。应平卧休息，限制活动，腹带加压包扎，出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。

　　2、补充血容量出血较小者可仅予补充晶体液，出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人，应及时予输注新鲜血，或进行成分输血。

　　（二）手术治疗

　　该症病情凶险，死亡率高，凡符合手术指征者应立即手术治疗。

　　手术指征：

　　（1）患者一般情况尚好，年龄在60岁以下；

　　（2）明确为肝癌破裂出血，伴休克，短期内血红蛋白迅速下降；

　　（3）不能排除其他原因出血，或其他急腹症需要手术探查者；

　　（4）肝代偿功能尚好，尤肝性脑病。大量腹水或其他重要脏器功能障碍，估计能作肿瘤切除或其他有效治疗。

　　（三）中医治疗

　　本病发病急骤，病情凶险，死亡率高，采用中医治疗者尚少见。

　　自身免疫性肝炎是由于自身免疫所引起的一组慢性肝炎综合征，由于其表现与病毒性肝炎极为相似，常与病毒性肝炎混淆，但两者的治疗迥然不同。

　　近年来随着对丙型肝炎病毒（HCV）研究的发展，人们认识到HCV感染不仅可引起在慢性病毒性肝炎中普遍可见的肝组织损害，还可诱导自身免疫现象，有时不易与自身免疫性肝炎（AIH）相鉴别。研究通过对AIH和丙型肝炎伴自身免疫现象者血清自身抗体水平的检测，结合临床特征、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、胆红素、γ-球蛋白水平和影像学检查结果，评价自身抗体水平在鉴别诊断AIH与丙型肝炎伴自身免疫现象中的价值，以及自身抗体与丙型肝炎患者临床特征的相关性。

　　一、资料与方法

　　1、研究对象：为1998年6月～2000年5月住院患者。AIH患者17例，其中男2例，女15例，平均年龄（45.57±13.20）岁；病例均符合AIH诊断标准。丙型肝炎患者43例，其中男34例，女9例，平均年龄（50.17±8.99）岁；患者均伴有不同程度的自身免疫现象，如类风湿因子阳性，关节红肿，伴有唾液腺损害、扁平苔癣、糖尿病、甲状腺炎、肾小球肾炎等；经聚合酶链反应检测技术证实本组患者血清HCVRNA阳性。

　　2、主要试剂：FITC-羊抗人IgG抗体（购自北京华美生物工程公司），抗Ⅰ型肝肾微粒体抗体（anti-LKM1）检测试剂盒（日本MBL生物医学实验有限公司生产），ANA及SMA抗原片（购自北京协和医院免疫室）。

　　3、实验方法：自身抗体ANA和SMA检测应用间接免疫荧光技术；抗LKM1抗体检测应用ELISA法，在酶标仪450nm波长处测吸光度值（A）。

　　4、统计学处理：应用两样本均数t检验。

　　二、结果

　　1、AIH患者与丙型肝炎伴自身免疫现象者血清抗-HCV-IgG抗体水平的比较：17例AIH患者中有7例抗-HCVIgG抗体阳性（平均A值为0.828±0.547），43例丙型肝炎伴自身免疫现象者抗-HCVIgG抗体均为阳性（平均A值为1.0663±0.3096），该抗体水平在两组间差异无显著性。但上述7例AIH患者HCVRNA均为阴性，而丙型肝炎伴自身免疫现象组则全部为阳性。

　　2、AIH患者与丙型肝炎伴自身免疫现象者血清自身抗体水平的比较：实验结果显示在17例AIH患者中ANA阳性7例（41.2%），SMA阳性9例（52.9%），抗LKM1抗体阳性4例（23.5%）。丙型肝炎伴自身免疫现象组自身抗体共检出18例（41.9%），其中ANA阳性10例（23.3%），SMA阳性6例（14.0%），抗LKM1抗体阳性2例（4.7%）。AIH患者同丙型肝炎伴自身免疫现象者相比，其血清ANA、SMA及抗LKM1抗体水平均高于后者（t值分为为3.399、2.172、3.010，P值均《0.05），而且在丙型肝炎组ANA及SMA抗体滴度很少超过1：160（其中仅有4例达到1：160，包括3例ANA，1例SMA）；相反AIH组ANA和SMA常在1：160以上，并有3例AIH患者ANA和SMA两种抗体同时阳性；但在丙型肝炎组无一例患者ANA与SMA同时阳性。

　　3、AIH患者与自身抗体阳性的丙型肝炎伴自身免疫现象者临床特征的比较：AIH患者以女性占优势、血清ALT、胆红素以及γ-球蛋白水平均处于高水平，显示病情较重；相反丙型肝炎伴自身免疫现象者通常以男性居多，血清ALT、胆红素以及γ-球蛋白水平相对较低（t值分别为3.642、3.990、5.903，P值均《0.05），肝硬化的发生率（38.89%）也低于AIH患者（70.59%）。两组患者的年龄组成差异无显著性。（4）自身抗体阳性和阴性的丙型肝炎伴自身免疫现象者临床特征的比较：自身抗体阳性的丙型肝炎患者血清学生物化学指标（ALT、胆红素、γ-球蛋白水平）高于阴性患者，且差异有显著性（t值分别为2.075、2.328、3.138，P值均《0.05）。两者的年龄、性别组成和肝硬化的发生率差异无显著性。

　　三、讨论

　　虽然在多数情况下丙型肝炎与AIH较易区别，但是当病毒感染与自身免疫现象共存时，鉴别常比较困难。部分丙型肝炎不易与AIH鉴别的最主要原因在于两者体内都可存在相似的自身抗体。文献报道慢性丙型肝炎患者出现自身抗体的机率高达38%，此时应该注意的是抗体滴度及是否同时出现多种自身抗体。慢性丙型肝炎自身抗体水平通常较低，ANA及SMA滴度很少超过1：160，相反AIH患者ANA常在1：320以上，SMA常在1：160以上。ANA和SMA同时阳性往往提示患有AIH。

　　研究中AIH组ANA、SMA及抗LKM1抗体的阳性率分别为41.2%、52.9%和23.5%，而在丙型肝炎伴自身免疫现象组自身抗体的检出率仅为23.2%、14.0%、4.7%，且自身抗体水平均低于前者。在丙型肝炎伴自身免疫现象组仅有4例自身抗体水平达到1：160（其中ANA3例，SMA1例），相反在AIH组自身抗体水平多在1：160以上，且有3例患者ANA和SMA同时阳性。自身抗体的出现是否会影响到丙型肝炎的临床目前尚有争议。实验结果显示自身抗体阳性患者同阴性患者相比，ALT、胆红素、γ-球蛋白水平增高更显著。但也有文献报道，自身抗体的出现并不影响丙型肝炎的病情。关于究竟如何评价自身抗体与丙型肝炎病情的关系，还有待于进一步的临床观察加以验证。

　　需要说明的是抗GOR抗体和抗去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）抗体在鉴别AIH和HCV感染过程中具有非常重要意义。抗GOR抗体被认为是一种自身抗体，可在大多数HCV感染者检出，但在其他肝病（包括AIH）很少见。检测抗GOR抗体可作为确证HCV感染的一种补充标志。抗ASGPR抗体是存在于AIH患者血清中惟一的器官特异性自身抗体。ASGPR在AIH的免疫发病过程中具有重要意义，它作为自身抗原可被自身抗体和自身反应性T细胞所识别。抗ASGPR抗体不仅可作为AIH的诊断标志，还可将其作为判断疾病活动强度及其预后的指标。

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