时评：陕西血透室丙肝感染事件的罪魁祸首到底是什么？

　　这两天，有一条新闻已经刷爆了透析界的朋友圈。这就是陕西镇安县医院血透室的丙型肝炎感染事件。

　　还没关注这条消息的朋友，请看如下央视新闻的视频，看过的请直接跳过。

　　事实上，这一事件并非孤案，随便上网一搜，就发现近年来类似事件在全国各地的透析中心时有发生：

　　2009年2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院血液透析感染丙肝；

　　2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝；

　　2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件；

　　2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件；

　　2014年9月，安徽寿县医院7名血透病人感染丙肝；

　　2016年2月，这次轮到了陕西镇安县......

　　这次事件一出来，很多朋友纷纷发来消息，说，卡哥，你不写点啥吗？

　　虽然我本人就是血液透析的直接从业者，但由于种种原因，如，我所在中心在至少10余年之内，从未发生过一例乙肝和丙肝交叉感染的案例，所以，对此问题其实关注的并不是很多。

　　因此，在接到这个话题任务的时候，多少还有点忐忑，生怕自己写错了些什么，贻笑大方事小，混肴视听乃至于影响透析从业者和患者的心情甚至于干扰卫计委领导们的决策才是大事呀。

　　但既然是本行业内部的案例，还是写点什么吧。

　　写之前，照例，先复习一下新闻。

　　新闻看上去很美的样子，标准的程式：发现问题（镇安县医院例行复查传染病，26例患者丙肝阳性），指出问题的严重性（找专家站台，丙肝感染的后果很糟糕），找到问题的根源（一笔带过，少数医护人员操作不规范），然后解决问题（该问责问责，该下岗下岗，患者该治疗继续治疗）。坏事最终变成了好事，皆大欢喜。

　　但是，外行看热闹，内行看门道。新闻真的把问题的关键说清楚了吗？丙肝到底是怎么传染到血液透析患者体内的呢？该透析室是否是复用透析器？新闻中提到的整改措施中分机器、分区什么的，真的是问题的关键吗？换句话说，导致这次丙肝院内感染的罪魁祸首到底是什么呢？

　　但可惜的是，新闻中对这些问题要么没有提到，要么语焉不详，目前，我们只能通过新闻中的一些描述以及专业知识进行判断和解读。

　　先让我们简单了解一下丙型肝炎病毒（HCV）。

　　这就是一个HCV的病毒模型示意图，其病毒体呈球形，直径小于80nm（在肝细胞中为36～40nm，在血液中为36-62nm），为单股正链RNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的囊膜，囊膜上有刺突。

　　由HCV导致的肝炎就是所谓的丙型肝炎。其传播途径是经血传播，所以，针刺、输血、吸毒等行为是传播丙型肝炎的高危途径。事实上，丙肝病毒是在1989年才被成功克隆出来并被命名的，所以，很多早期的丙肝患者都是通过输血途径传播的。其他的传播途径包括性传播和母婴传播等等。一般的日常接触，如亲吻、拥抱、共进食物什么的都是不会传播的。

　　那么透析过程中，如果发生了HCV的感染，可能发生在哪些环节呢？

　　新闻中说，据初步调查，发生此次院内感染的原因系少数医护人员违反操作规程而导致的。

　　这里所说的操作规程，应该指的是卫生部于2010年颁布的《血液净化标准操作规程（2010版）》，业内也简称SOP。

　　在这本SOP中，关于乙肝和丙肝患者的治疗中，有如下规定：

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　　第3章血液净化感染控制标准操作规程

　　一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求

　　4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。

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　　新闻中后半段的整改措施中，开辟专机专区隔离透析，这似乎与SOP的要求是相符合了，而且，似乎在暗示未分区分机器透析可能是造成此次感染的罪魁祸首。

　　不过，新闻中还提到，该中心之前是有乙肝病区的，所以，应该是按照SOP要求进行了分区的，只不过之前没有接收过丙型肝炎的患者而已，所以，没有专门开出丙肝病区来。

　　而且，通过新闻中最开始该中心在进行”例行“体检时发现了丙肝阳性患者这一事实来看，该中心每年两次进行血液途径传播传染性疾病的检测也是基本到位的。而这也是与SOP要求相符合的。

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　　第3章血液净化感染控制标准操作规程

　　十、感染控制监测

　　2、透析患者传染病病原微生物监测

　　（2）对长期透析患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。

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　　好，既然按照规定常规定期检测，那至少半年之前，该中心是没有丙肝阳性的患者的，而且该中心也是进行了分区分机器的（乙肝有分区）。应该说至少在这两方面，该中心是遵守了SOP的要求的。那么，为何还是发生了丙肝感染呢？

　　这就涉及到一个问题：分区分机器是否真的对降低丙肝感染发生率有效呢？

　　说起来，美国KDIGO早在2011年就发表了一部关于血液透析患者丙肝感染的指南。让我们来看看吧。

　　关于透析患者HCV的预防，该指南中是如此建议的：

　　3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。(强)

　　●不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)

　　●不推荐HCV感染患者专用透析机。(中)

　　●在血液透析器复用的透析中心,在HCV患者透析器复用不可避免情况下,建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)

　　3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强)

　　建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱)

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　　诶，这怎么跟我国SOP的要求不一致呢？咱们要求必须分机器分区，美国咋还不推荐分机器呢？

　　换句话说，同一台机器，如果先给丙肝患者透完了之后，再给下一个阴性患者透析，第二个患者是否会被传染上丙肝呢？

　　首先，从理论上讲，如前所述，丙肝病毒的直径是36-40纳米，而透析器的膜孔径是50-150个埃。

　　埃是啥？埃指的是一个氢原子的直径。大概10个埃相当于1个纳米。

　　40个纳米的个头，要通过5-15个纳米的膜孔径，您可以想象一个胖子挤门缝时的场景。

　　所以，理论上，丙肝病毒是不会通过透析器的膜进入透析机里面去的。

　　具体来说：

　　如果说透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个条件：

　　病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧不可能；

　　病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的不可能；

　　第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧不可能。

　　这就是美国KDIGO指南中针对HCV患者不建议专机透析的理论依据。

　　事实上，这两天在我的一个有美国专家参与其中的一个专业微信群中，一位美国的透析中心的专家也证实，在美国HCV患者确实是不分机器的。

　　这一观点也在DOPPS研究中得到了证实：隔离措施对于控制HCV感染并无特殊益处。

　　既然不是专机专区问题，那么，又会是什么问题呢？

　　在KDIGO指南中关于HCV的预防中，更加强调的是医护人员的标准操作规程。这其中，手卫生问题应该是最关键的因素。

　　具体应当如何做呢？

　　在KDIGO指南中，做出的是如下建议：

　　在接触病人或透析设备前后，工作人员必须采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和冲洗，在没有明显污染时可用含酒精干洗手液擦手；

　　除洗手外，工作人员在照护病人或接触任何可能的污染表面必须戴一次性手套，离开透析时脱下手套；

　　病人到达和离开透析应该洗手或采用含酒精干洗手液擦手。

　　而我国SOP中，对手卫生问题是如下建议的：

　　1．工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

　　2．工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

　　3．工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

　　4．在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

　　5．以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

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　　手卫生这事吧，说起来容易，做起来难。就拿KDIGO指南中举的一个案例，西班牙的一项研究显示，接触患者后，仅有36%的医护人员洗手，而仅有14%的医护人员在接触患者之前进行了洗手。

　　扪心自问，自己在这方面做得也不是那么到位。可见真正贯彻落实这一措施的难度。

　　当然，除了手卫生之外，其他的预防措施还包括医患的宣教、机器的消毒（包括机器表面和内部的消毒）以及医疗废物的处理。

　　具体到镇安县的案例，到此是否找到答案了呢？从新闻中透露出的蛛丝马迹来看，所说的”少数医护人员操作不规范“是否指的就是手卫生什么的呀？

　　一共43个患者，26个感染了丙肝。这比例都60%左右了。这平时的防控措施得多差才有可能导致如此大面积的爆发呢？想想这种可能性也不是很大。

　　那么，还剩下最后一个环节了：透析器的复用问题。

　　所谓复用，指的是透析器的重复使用。我国目前没有完全禁止复用透析器，但应该满足如下几个条件：

　　一、可复用透析器。如果标称一次性透析器的进行复用，违规；

　　二、全自动复用机复用。如果进行手工复用，违规；

　　三、透析用的管路不允许复用。如果管路复用，违规。

　　想象一下，一拨患者下机了，大部分是复用的透析器，而如果还是手动复用，所有复用的透析器都扔在一个大池子里。这时，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不进行严格消毒和隔离措施的情况下，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？

　　思前想后，也只有这一种可能，能够造成短期内如此大规模的丙肝院内感染。

　　而且，从之前发生的几次其他医院的丙肝感染报道中，不正规的复用透析器正是导致大规模感染的关键因素。

　　可惜，这一次，至少截止目前从新闻中得到的信息中，关于这一最关键的因素，仍是语焉不详。

　　前面的层层剥笋，此次陕西镇安县血透室丙肝感染事件的真正元凶似乎已经能够露出水面了，那就是不正规的进行复用透析器。只不过，这一点尚没有任何证据支持，全是我个人的一种猜测。让我们拭目以待吧。

　　还有几个需要说明的问题：

　　首先，复用并不是原罪。美国很多透析中心直至目前还在复用，单支透析器甚至能够复用80次之多。一个患者每年仅需两支透析器，想一想都觉得好省钱。所以，从经济学角度考虑，我甚至认为，复用透析器在若干年后还有可能慢慢重新成为主流真的能给国家省钱呀！但一定要正规复用，那种如同手工作坊式的复用模式必将慢慢淘汰。

　　这是世界各国（没有中国数据）透析患者HCV感染比例。可以看到，即使透析质量最高的日本，其透析患者中HCV阳性的比例都高达20%，其他国家中甚至有高达68%的。这说明，血透患者确实是丙肝的高发人群。

　　在我国目前这种血透发展水平良莠不齐，而透析患者井喷式增长的时代，发生类似于陕西镇安这种事件，偶然中也确实有很多的必然性。这至少说明我们的透析事业还有很多亟需改善和加强的地方。

　　但是，请万万不要因为这些个案而对整个透析事业进行摸黑。您可能也注意到了，文章最前面所提到的几个案例，绝大多数都是基层的医院。而国内大部分透析做的比较到位的医院，其交叉感染率甚至是可以降低到0的。

　　最后，视频中那位肝病专家的话一定要正确理解。丙肝病毒感染后，确实有可能导致肝脏的炎症、纤维化、甚至于肝癌。但是，这一比例毕竟是非常小的。大部分患者仅仅是感染后呈现携带状态而已。