解析：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗

　　HBeAg阳性慢乙肝何时开始治疗？

　　根据乙肝病毒感染的自然史，HBeAg阳性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然发生ALT升高，通常是免疫清除的发生。对于HBeAg阳性的患者，有些可能会发生自发性HBeAg血清学转换。自发性HBeAg血清学转换的发生率大约1.1%～9%，B基因型比C基因型有更高的自发性HBeAg血清学转换率。一般来说，年龄较轻，ALT较高(＞150 U/L)，且HBV DNA和HBeAg动态观察下降较快的患者，预测自发性HBeAg血清学转换的可能性较大。因此，对于年龄较轻、HBeAg阳性且没有肝硬化的患者，可以观察一段时间，监测ALT、HBV DNA和HBeAg，看看是否能发生自发的HBeAg血清学转换。如果发生HBeAg血清学转换，说明感染者已经进入非活动期，大多数预后较好，可不必治疗。但是，年龄＞30岁，持续ALT升高，HBV DNA和HBeAg水平没有下降趋势者，自发性HBeAg血清学转换的可能性较小，应该尽早给予抗病毒治疗。

　　HBeAg阳性慢乙肝应该如何治疗？

　　HBeAg阳性慢乙肝患者在开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物(如：恩替卡韦[ETV]和替诺福韦酯[TDF])，年轻的患者对不良反应的耐受性较好，如果ALT较高，HBV DNA水平较低，也可以试用干扰素治疗。

　　选择抗病毒作用较弱或容易发生耐药的药物，一旦病毒耐药后对其他药物的敏感性也会明显降低，需要增加剂量或联合用药，且仍容易发生耐药。但有时也需要因人而异。例如：准备怀孕的女性也可以选择拉米夫定(LAM)或替比夫定(LdT)等妊娠期比较安全的药物。

　　在治疗前HBV DNA水平较低的患者，也可以选用价格便宜的拉米夫定和阿德福韦酯(ADV)。选择了LAM、LdT或ADV治疗的患者，应在治疗的12周和24周进行HBV DNA检测，对药物的疗效进行预测。对应答不佳的患者按照《乙肝指南》推荐意见及时改变治疗方案：

　　▲ LAM或LdT单药治疗应答不佳的患者，可改用TDF单药治疗，或加用ADV联合治疗；

　　▲ ADV单药治疗应答不佳的患者，可以改用ETV或TDF单药治疗，或加用LAM联合治疗。

　　患者的病情千奇百怪，心态和经济条件各不相同，只有因人而异，精准的实施个体化治疗，才能使病人有更好的依从性，达到更好的治疗效果。

　　使用NA(s)治疗后何时能够停药？

　　核苷(酸)类药物的治疗尽管一些患者有可能停药，但过早停药往往导致疾病复发，前功尽弃。以往的大多数指南推荐HBeAg阳性患者NA(s)治疗的停药指征是达到完全病毒学应答、ALT复常，在HBeAg血清学转换持续至少1年后可以停药，但近年来的临床实践证实，许多HBeAg阳性患者即使达到上述的停药标准，停药后的复发率也很高。HBeAg血清学转后，巩固治疗的时间越长，停药后的复发率越低，最好达到HBsAg阴转后再停药。因此，大多数医生建议患者尽可能延长治疗时间。

　　2015年更新的《亚太地区乙型肝炎临床管理指南》中指出：对于没有肝硬化的HBeAg阳性患者，NA(s)的最佳疗程是不确定的。HBeAg血清学转换后巩固治疗至少1年可以停药，但最好巩固治疗3年后再停药。

　　我国2015年版《乙肝指南》明确提出：对于没有肝硬化HBeAg阳性患者，NA(s)的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可降低复发率。

　　使用干扰素治疗何时可以停药？

　　无论是普通IFN-α还是聚乙二醇化干扰素(PegIFN-α)，对慢乙肝的疗效都是有限的，而且有较多不良反应。因此，尽管有研究显示延长PegIFN-α的疗程至2年可提高治疗应答率，但延长疗程有可能导致更多的不良反应和经济负担，且对于预测应答不佳的大多数患者即使延长疗程也很可能无法达到满意的疗效。因此，目前各国的指南和我国2015年版《乙肝指南》均未建议延长疗程，最长疗程为1年。而且在治疗24周时，对于预测疗效可能较差的患者建议停止治疗。

　　治疗期间预测干扰素疗效的指征主要依据HBV DNA和HBsAg定量，其中HBsAg定量是最重要的预测指标。治疗12周和24周时应根据患者的HBsAg和HBV DNA对干扰素的疗效进行预测。预测疗效欠佳的患者，建议停药。这是我国首次在《乙肝指南》中对预测干扰素疗效欠佳的患者提出提前中止治疗的建议。

　　预测干扰素疗效欠佳的患者提前中止治疗不仅可以减轻患者的经济负担，而且还可以减少不良反应，并使这些患者及时得到其他更有效的药物治疗。