防止丙肝暗下毒手

　　急性丙肝病毒感染者仅约25%的患者有明显的临床症状，而多数不明显，有的根本没有症状，临床上极易被忽视，80%可发展为慢性持续感染者，因而，不早期干预可能造成急性丙肝转为慢性丙肝。慢性丙肝会缓慢向肝硬化发展，整个过程约20-30年，部分患者易并发肝癌，由于进程缓慢，无临床症状，不容易被发现，一旦患者不注意，发现时已经是晚期。因而我们应防止丙肝暗下毒手。

　　发病概况

　　1．世界丙型肝炎流行状况

　　丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3％，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。

　　2．我国丙型肝炎流行状况

　　全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%，估计约超过4000万例丙肝患者。各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50～59岁组的3.9%。男女间无明显差异。HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。

　　急性丙肝虽然临床表现较轻，但易发展成慢性，约50％～85％的患者会发展为慢性肝炎，甚至肝硬化和肝癌。根据报道，感染丙肝后20年，一般人群肝硬化发生率为10％～15％，中年因输血感染者为20％～30％。丙肝相关的肝癌发生率在感染30年后为1-3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化病人。

　　传播途径

　　1．HCV主要经血液传播，主要有：(1)经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛除HCVRNA阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％～90％。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。

　　2．性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。

　　3．母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

　　部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。

　　临床症状

　　全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

　　急性期：丙肝的急性期往往不容易被发现，因为大多数患者的症状往往不明显，即使有也不特异，可表现为流感样症状，例如胃口不好、感觉很累、恶心、呕吐等，有时会发生黄疸。有极少的急性丙肝会引起严重致命的肝功能衰竭。

　　慢性丙肝：慢性丙肝患者的病状也不明显，患者可无症状地发展数年。事实上，人们往往在偶然情况下知道自己得了丙肝，如在对高危人群进行普查时，也可是在输血前的常规检查时，也可在申请医疗保险体检时。

　　慢性丙肝患者常有轻重不一的乏力，有时可影响患者的工作和日常生活。其次可表现为右上腹不适，患者常自诉右上腹有沉重感。其他一些症状包括恶心和关节痛，黄疸很少发生。值得注意的是症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比。

　　特点

　　跟乙肝相比第一，病毒特点不同，乙肝病毒感染之后存在与肝脏细胞的核里面，而丙型肝炎病毒一般在肝脏细胞的胞浆里第二个不同，乙肝在母婴传播过程中它的愈后相对是比较重一些的，如果妈妈传给孩子，这种情况90%都会变成慢性化。丙肝如果是妈妈传给孩子的话，相对来讲影响不是特别大，大多数会清除病毒。但是在成年人的感染不同，乙肝的成年感染相对来讲慢性化很少，而丙肝成年人感染比较多，而丙肝大多数发生在成年感染，所以丙肝影响比较大。第三，临床表现不同。乙肝相对临床表现明显，丙肝的临床表现不是很明显。第四，诊断方面乙肝有健康携带者，丙肝没有这个概念。乙肝的健康携带者并不是说真的是健康的，只是患者的转氨酶是正常的，可能肝脏组织没有真正炎症，但是病毒是存在的，只是健康携带者。但是丙肝的概念是只要有病毒就是说明有肝脏炎症，有丙肝病毒就应该考虑治疗。第五，临床诊断上大家对乙肝了解比较多，所以大家在很多体检都会去查乙肝，但是对于丙肝由于不太了解，所以体检都不含丙肝，这样往往丙肝病人容易漏掉。第六，临床表现相对丙肝来讲比较隐秘一些，而乙肝比较明显，这个会影响病人的就诊，也会影响病人对于疾病的追踪观察影响。第七，治疗方面的不同。丙肝主要是在肝脏细胞泡浆里，乙肝在细胞核里面比较难治。另外一方面，我国大多数的乙肝病人是婴儿期或者是围生产期传播的，容易发生免疫耐受，而丙肝是成年人的传染，通过治疗之后能够取得更好的效果。

　　转归

　　大约有50%-70%的急性丙型肝炎会演变为慢性，其中又有20%将发展为肝硬化和原发性肝癌。病变活跃者预后差。有学者对病人做了20年的随访，结果是炎症活动轻者有21%病情恶化，而炎症活动重者病情恶化高达80%，且治愈率极低。又有学者做了研究，每隔5年定期肝组织活检发现有45%的病人于10-20年内发生肝硬化。与乙肝比较，丙肝发展为肝癌的比例、发生肝功能衰竭及消化道大出血和最终死于肝癌的比例都显著增高。

　　丙肝的临床检测指标有几种？分别代表什么含义？

　　ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化可反映肝细胞损害程度

　　抗-HCV检测

　　抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99%，因此，不需要用重组免疫印迹法（RIBA）验证。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。

　　HCVRNA检测

　　在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105～107拷贝/ml。在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在5′104～5′106拷贝/ml之间，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相对稳定。

　　1．HCVRNA定性检测：对抗-HCV阳性的HCV持续感染者，需要通过HCVRNA定性试验确证。HCVRNA定性检测的特异度在98%以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，应重复检查。

　　2．HCVRNA定量检测：定量聚合酶链反应（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、实时荧光定量PCR法均可检测HCVRNA病毒载量。国外HCVRNA定量检测试剂盒有PCR扩增的CobasV2.0、SuperQuant、LCxHCVRNA定量分析法等，但bDNA的VersantHCVRNA2.0和3.0定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局（SFDA）的正式批准。不同HCVRNA定量检测法可用拷贝/ml和IU/ml两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司CobasV2.0的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant的拷贝数/ml换算公式是：IU/ml=0.854′拷贝数/ml+0.538。

　　HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCVRNA检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。

　　HCV基因分型

　　HCVRNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1～6型分型法最为广泛。HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。

　　什么情况下，丙肝患者需要接受治疗？治疗方法是什么（药物、疗程、效果等）？

　　抗病毒治疗的有效药物：干扰素(IFN)a是抗HCV的有效药物，包括普通IFNa、复合IFN和聚乙二醇（PEG）化干扰素a（PEG-IFNa）。后者是在IFNa分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFNa注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN9mg相当于普通IFNa3MU。PEG-IFNa与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNa或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNa。国外最新临床试验结果显示，PEG-IFNa-2a(180μg)或PEG-IFNa-2b(1.5μg/kg)每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答（SVR）率可达54%～56%；普通IFNa（3MU）肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；单用PEG-IFNa-2a或普通IFNa治疗48周的SVR率分别仅为25％～39％和12％～19％。我国的临床试验结果表明，PEG-IFNa-2a(180μg)24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%，其中基因1型患者为35.4%，非1型患者为66.7%。因此，如无利巴韦林的禁忌症，均应采用联合疗法。

　　治疗注意事项

　　*尽量把治疗时间安排在没有重大事件的时间

　　*出现任何病情变化要及时通知医生

　　*使用保肝/降酶药或保健品之前要征得医生的同意

　　*切莫擅自更改治疗方案，擅自停药

　　*正确处理治疗的不良反应，坚持完成整个治疗疗程对于疗效最大化至关重要

　　抗病毒治疗的适应证

　　我国制定的“丙型肝炎防治指南”指出：只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙肝患者才需要抗病毒治疗。干扰素联合利巴韦林为国内外达到共识的抗病毒治疗方案。干扰素(IFN)a是抗HCV的有效药物，包括普通IFNa、复合IFN和聚乙二醇（PEG）化干扰素a（PEG-IFNa）。后者是在IFNa分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFNa注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN9mg相当于普通IFNa3MU。PEG-IFNa与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNa或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNa。国外临床试验结果显示，PEG-IFNa-2a(180μg)或PEG-IFNa-2b(1.5μg/kg)每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答（SVR）率可达54%～56%；普通IFNa（3MU）联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；其中基因非1型比基因1型的疗效明显高.单用PEG-IFNa-2a或普通IFNa治疗48周的SVR率分别仅为25％～39％和12％～19％。我国的临床试验结果表明，PEG-IFNa-2a(180μg)24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%，其中基因1型患者为35.4%，非1型患者为66.7%。因此，如无利巴韦林的禁忌症，均应采用联合疗法。

　　在临床工作中我们体会如用一年PEG-IFNa与利巴韦林联合治疗，SVR率可达80％以上。治疗过程中切莫擅自更改治疗方案，擅自停药。在医生指导下，处理各种药物不良反应，譬如注射后卡他样症状和白细胞下降等。

　　只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。

　　1.一般丙型肝炎患者的治疗

　　1．急性丙型肝炎：IFNa治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗。建议给予普通IFNa3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000mg/d。

　　2．慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G32）或中度以上纤维化（S32）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。(2)ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化（S0、S1）者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能。(3)ALT水平并不是预测患者对IFNa应答的重要指标。既往曾报道，用普通IFNa治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用IFNa治疗。但最近有研究发现，用PEG-IFNa2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步临床研究。

　　3．丙型肝炎肝硬化：(1)代偿期肝硬化（Child-PughA级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

　　4．肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNa治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。

　　2.特殊丙型肝炎患者的治疗

　　1．儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFNa单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。

　　2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

　　3.合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCVRNA阳性/HBVDNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNa加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。

　　合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（CD4+阳性淋巴细胞<2′108／L），应首先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。

　　4．慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者（特别是准备行肾移植的患者），可单用IFNa治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。

　　丙肝患者的生活注意事项：

　　1.家庭成员间不要共用牙刷、牙杯、剃须刀等卫生用具。女性经期卫生用品应该烧掉或用一般市售消毒剂浸泡2小时再扔掉，夫妻间性生活应使用安全套。如果出肌肤或某部位出血，应该用消毒剂擦干，不要污染他人用品

　　2.酒是肝病患者的大忌，一定要戒酒。酒精会减弱免疫系统的功能，提高病毒水平，免疫力低下易导致病毒攻击肝脏ü酒精会干扰肝炎的治疗

　　3.避免有毒的化学物质，如少吃含色素和防腐剂过多的食品，不吃霉变的食物和已烂的姜。

　　4．生病时谨慎使用有肝脏毒性的药物。

　　5．注意生活检点，避免合并感染艾滋病病毒，乙肝病毒。

　　6．如果未接种甲型、乙型肝炎疫苗，要及时接种，注意劳逸结合。

　　7．饮食中要适当增加蛋白质和维生素。

　　对以下高危人群应引起重视：

　　曾在非正规医疗机构输过血或献过血；有与他人共用注射器注射药品；有开过双眼皮；有做过纹眉；有做过纹身；曾打过耳洞；曾有多名性伴侣；曾在非正规医疗机构拔过牙；如你属于以上人群之一，尤其是1993年前输过血者，应该筛选丙肝。