非妊娠特期有肝病的诊治

　　妊娠相关死亡的前五位疾病分别排序：产科出血、妊娠高血压综合征、妊娠期心脏病、羊水栓塞和产褥感染，并不包括妊娠期肝病。然而，某些妊娠期肝病属于急重症，比如急性妊娠脂肪肝和妊娠期发生的重症肝炎。所幸重症肝病的发病率不高，抢救成功率也相对较高。不过，肝损害在孕妇中较为常见，病情轻重不等是不容忽视的。

　　妊娠期肝病分为两大类，即妊娠特有肝病和非妊娠特有肝病。所谓妊娠期特有肝病是指只仅发生在妊娠期的肝脏损害；而非妊娠特有肝病则是指与妊娠本身无关一类肝脏疾病，包括怀孕前业已存在的急慢性肝病和怀孕后发生的急性肝病，后者以急性病毒性肝炎和药物性肝损伤较多见。

　　在育龄妇女，慢性病毒性肝炎抗病毒治疗的问题一直有争议，目前的观点逐渐趋于一致，即主张在孕前或孕后实施阻断。需要指出的是，患有慢性乙型肝炎的女性，如果在怀孕前或怀孕中，未经过有效的抗病毒治疗，即使在新生儿出生时注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，仍有5%左右的胎儿发生宫内乙肝病毒感染；而患慢性丙型肝炎的女性，如果未能在孕前给予有效的抗病毒治疗，母婴垂直传播丙型肝炎的可能性在6%～30%之间。另外，对于病情处于活动期的慢性病毒性肝炎，在怀孕期间，因孕妇的肝脏负担加重，可能会诱导肝病加重，甚至发生肝衰竭。因此，对于患有慢性病毒性肝炎的女性，医生必须在患者怀孕前，充分地与备孕患者进行交流沟通，告知肝脏损害、病毒的母婴垂直传播，以及抗病毒药物对胎儿可能造成的不良影响三者之间的关系。

　　肝硬化并非怀孕的绝对禁忌症，但是怀孕风险是显而易见的，其中，由于怀孕后门脉压力增加，对于合并严重食管胃底静脉曲张的患者，诱导曲张静脉破裂出血的可能性大大增加。因此，对于那些无法去除病因，而且肝硬化仍然处于进展阶段的女性患者，应避免受孕。有报道，此类患者经过分流或血管套扎术后再受孕，可降低怀孕后出血的发生率。慢性乙型肝炎肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化患者，当疾病处于代偿期时，均可以采用抗病毒药物治疗，长期治疗后甚至有可能逆转肝硬化，但是有关肝硬化女性受孕的研究报告不多，有待积累资料。失代偿期肝硬化患者，虽然有少数成功怀孕和生产的报道，但是该类患者受孕后承担的风险极大，应积极劝阻其受孕。

　　自身免疫性肝炎，是一类独特的免疫损害性疾病，较多见于育龄（年轻）女性，并非受孕的禁忌症，但可能会由于肝炎的活动、肝病严重而不排卵，从而导致受孕困难，经过肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂治疗后可获得生殖能力。据报道，少数患者在怀孕后疾病可获得缓解，但分娩后疾病又可复燃。又据报道，接受小剂量免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗的孕妇，其胎儿的畸形发生率不高于正常孕妇，但这类患者的产科并发症有可能增加。因此，对患有自身免疫性肝炎的孕妇，应更加重视或有的放矢地进行产前检查或监测，并给予适当的保肝治疗。

　　原发性胆汁性肝硬化（PBC）亦属于自身免疫性肝病。然而，长期以来，“肝硬化”一词不仅误导了患者，也误导了医务人员，尤其是给患者带来了巨大的精神负担，显然也给育龄妇女或孕妇带来更大的心理压力。实际上，早期PBC在病理上完全没有肝硬化的组织学改变。早年命名为“肝硬化”，是因为对该病的认识不足，直到发展为肝硬化的阶段，才获得确诊。目前认为PBC在病理上可分为四期，仅有病理Ⅳ期的患者存在肝硬化，Ⅰ～Ⅲ期患者的则主要表现为中小胆管的慢性非化脓性炎症和损伤。随着临床医师对该疾病认识的加深及诊断水平的提高，临床工作中确诊的Ⅰ～Ⅲ期的患者日益增多。2014年4月，上海交通大学医学院仁济医院消化病研究所马雄教授，在欧洲肝病年会上首次倡议废除“原发性胆汁性肝硬化”，建议更名为“原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis）或原发性胆汁性胆汁淤积（Primary Biliary Cholestasis）”。熊去氧胆酸可以有效的控制PBC的病情发展，是目前治疗PBC的首选药物，在非孕妇中使用未见明显不良反应，有报道认为其对胎儿是安全的，但目前的证据尚不充分，需要进一步研究来证实。

　　戊型病毒性肝炎是一类急性病毒性肝炎，在我国有较高的流行率，主要通过水源和食物传播，但在孕妇可以通过胎盘传播给宫内胎儿。该病虽同样为急性肝炎，但比甲型肝炎严重，预后比甲型肝炎差，患病后病死率在0.5%～4%之间。而孕妇感染戊型肝炎病毒后，其死亡率高达20%！妊娠晚期感染戊型肝炎病毒的风险高于普通人群。戊型肝炎所致的爆发性肝炎，临床表现和过程与AFLP十分相似，鉴别有赖于病原学诊断。产科医生在临床实践中，需要对孕妇合并戊型肝炎有足够的认识。目前已经成功开发了戊肝病毒疫苗，但尚未广泛开展接种。育龄女性可考虑接种戊肝疫苗。

　　妊娠肝病是孕妇的常见病，轻者可表现为一过性转氨酶升高，重者可致死。临床上，妊娠期特有的肝病和非妊娠期特有肝病，在发病机制、临床表现、处理方法和预后方面，均有较大差别。诊治此类肝病，涉及妇产科、感染科和肝病科等多学科领域，加强多学科间的合作，有助于提高临床诊治水平，减少孕妇严重肝病的发生，降低严重肝病患者的死亡率。