腺性膀胱炎 - 和普通膀胱炎不同

近来，网上咨询经常被病人问到一个病：腺性膀胱炎（cystitisglandularis或简称CG）。回想起，接触这个疾病还是自己当住院医生轮转泌尿外科专业组的时候，1992年吧。那个时代还是开放手术，膀胱镜检查还没有监视器。自己在师哥带领下懵懵懂懂地开始学做膀胱镜，师哥看完后口述一下所见，然后我端起镜子看看里面的样子。有一次，师哥说“腺性膀胱炎，你看看”，镜子里面是一些泡泡，有的透亮有的发红。师哥说“碰到这样的要取活检，别漏掉肿瘤！”

膀胱是我们的储尿器官，接收来自肾脏的尿液并在适当的时候通过尿道排出体外。膀胱是个由肌肉构成的囊性体，内表面覆盖着尿路上皮，其下方与肌层之间称为固有层，二者共同构成粘膜层。粘膜的下面再透过粘膜下层就是肌肉层。膀胱可能会发生各种感染和炎症，细菌性膀胱炎非常常见，但有一类特殊类型的膀胱炎-腺性膀胱炎引发不少问题和争议，下面张弋医生（微信公众号：eric_zhang2001）谈一谈。

我接着说：后来进入泌尿外科，膀胱镜和经尿道手术逐渐有了监视器，大家可以看到内部景象，对提高认知起到了非常大的作用。膀胱镜也成了门诊极常做的一种操作，对于血尿、膀胱占位、各种排尿不畅等都做了。实际工作工作这种泡泡常常碰到，由于以前和师兄的话，不管泡泡多还是少，夹一块下来送检。病理回报几乎都是腺性膀胱炎（CG）。那时会把病人叫回来住院，安排经尿道的电切术。因为师兄师傅说：这可能是癌前病变，要切！切完了还要像膀胱癌一样术后灌注化疗药，3个月到一年不等。

这样“理所当然”的诊疗进行了很多年，“被诊治”的病人不少，逐渐发现了一些问题。首先，相当部分病人是因为存在临床症状而进行膀胱镜检查发现的，比如尿频、尿急等，少部分为血尿；泡泡可多可少，广泛病变的病人很少，而且在广泛病变病人中虽然输尿管开口受累，却很少造成上尿路梗阻的；电切后，原先的临床症状好转的比例不高；同时合并恶性肿瘤的病人仅仅发现一例，而且是腺癌，不是常见的膀胱尿路上皮癌，而且内部的泡泡遍布膀胱，膀胱内腔变小、厚实发白，和平时看到的透亮泡泡完全不一样；其他病人术后灌注化疗痛苦往往超过就诊时的症状，甚至极其严重；在我们复查病人中（当然不是系统的资料），没有发现恶变的病例；几乎所有病人的精神负担极大，也很难告诉他什么时候他会摆脱“恶变”的阴影。

虽然有这么多的疑问，这种病变并未引起很大的重视。直到有一例老太太，仅仅因为尿频和有限的小泡泡，诊断后接受电切然后灌药。由于老太太对我们的诊疗坚信不疑，严格按照医嘱进行。灌注化疗却出现严重反应，疼得几乎不能排尿，重度尿频、尿急、急迫性失禁，尿常规大量红白血球。抗生素治疗无效，只能暂停，经过一个多月后有所好转就坚决要求灌药以防恶变。然而，不久再次严重反应不得不停药。一度我都已经怀疑膀胱可能因为灌注而挛缩（有过临床报告），经过近半年才慢慢好转。复查，膀胱镜显示仍有不少泡泡，病理CG，又陷入了一个循环。最后，决定不再干预，坚持复查了2-3年，泡泡没有任何发展，病理报告如故。经过此例教训，开始进行反思国内外大家都是怎么个态度。

我在丁香园发起了一个有关CG的调查，60多名医生回应中和原来师兄的话很类似，大多数要切、要灌注，灌注药种类很多。

腺性膀胱炎（或以下称为CG）是一种膀胱粘膜尿路上皮的异常增生性表现，常常合并慢性炎性反应（关注《张弋医生》的看官可以注意到，感染和炎症有相同点，但又有许多不同点，以后另文叙述）。由于形态不同，CG分为典型类型（CGTP）和肠型（CGIT）两种亚型。前者为柱状细胞巢在固有层内形成腺体结构；后者也在固有层形成腺样结构，但表面上皮为富含液体分泌的杯状细胞构成，这种样子是肠道粘膜常见的。当这种增生嵌入粘膜下的，上皮细胞巢（vonBrunn氏巢）、囊性膀胱炎或腺样变（CG）就形成。CG，尤其是肠型，被认为有癌前病变倾向。不过并非所有研究都同意这个观点，临床上CG进展到腺癌或CG与腺癌相关的病例非常有限，二者之间的关系还不清楚。

有关CG之争

存在两个较为对立的意见，都有各自证据。1950年代起始有报告CG发展成为膀胱腺癌，支持癌前病变的报告也间断出现在专业杂志上，但病例很少。最新和最多例数的专业文章发表于2015年，Gordetsky等对20例肠型伴不典型增生的腺性膀胱炎患者进行观察，其中8例伴发腺癌，还有1例伴发高级别乳头状癌。此报告看来比较耸人听闻，接近一半的病人发生了癌症。反对的声音同样不小，早在怀疑CG与膀胱癌存在关系初期，有学者通过自然死亡的尸体解剖发现大部分的非病变膀胱存在CG表现（囊性CG和vonBrunn氏巢发生率达到60-93%）。另外，Corica等连续随访观察53例肠型CG病例超过10年，没有一例发生膀胱癌。这些资料提示膀胱腺性病变并不与膀胱癌相关，甚至可能是一种正常的生理现象。上述发生膀胱癌的报告无法说明是否是CG导致的，“伴发还是引发”非常难以界定。

为什么临床上对于CG这么积极？

CG的病因和发病机制目前尚未完全明确，临床上对于CG的治疗普遍采取经尿道电切/电灼术＋抗癌药物膀胱灌注的方式，然而在腺性膀胱炎与膀胱肿瘤的关系尚无定论的情况下，部分学者认为此方式存在过度治疗之嫌，主张对症处理等保守治疗。但是在临床实践中，癌前病变或潜在恶变的帽子实在太重。病人听了会发怵，临床医生出于严峻的医患约束而采取保护性医疗，宁可信其有。因此，张弋医生在网上咨询和实际工作中经常遇到此类问题。

CG如何发生？

尽管CG的原因存在争论，多数认为慢性炎症刺激膀胱粘膜增生所致，如慢性感染、排尿梗阻、膀胱结石等；还可能存在不常见病因，包括：维生素缺乏、变应原、代谢毒性物质、激素分泌紊乱和致癌因素刺激等。发病机制上有一些假说或理论，大部分学者认为CG形成和发展是一个渐变的过程，即尿路上皮单纯增生→vonBrunn氏芽→vonBrunn氏巢→囊性膀胱炎→CG。

临床上，CG好发于膀胱三角区和膀胱颈部（膀胱的出口），可表现为反复发作的难治性的尿频、尿急、尿痛、镜下血尿，部分病人可肉眼血尿，耻骨上区及会阴不适，下腹坠胀、尿失禁、性交痛等一系列症状。对抗感染治疗后尿中白细胞消失，但镜下血尿及尿频仍持续的患者，膀胱镜检及活检常发现CG。但是也有一些病人是因为其他问题进行膀胱镜检查时无意发现。

如何断定CG？

CG的确诊主要依靠膀胱镜检＋组织活检，根据膀胱镜下表现分为：①滤泡样水肿型，片状浸润的滤泡状水肿隆起或绒毛样增生；②乳头状瘤样型，带蒂的乳头状物，黏膜充血水肿，易误诊为乳头状瘤；③慢性炎症型，表现为局部黏膜粗糙，血管纹理增多；④黏膜无显著改变型，黏膜大致正常，多于随机活检时发现，此型较易漏诊。之所以分型，主要是区分其危险程度。有人主张将慢性炎症型、黏膜无改变型、小范围滤泡增生型归类为低危型；将广泛滤泡增生型、乳头瘤样型、肠腺瘤样型归类为高危型。病理中肠型CG被认为具有恶性倾向。

张弋医生对CG的处理态度

从膀胱镜下分型带有一定主观性，因此适当的病理诊断及分型还是必要的。对于低危型CG，与正常生理现象无异，取得病理后会采取保守对症治疗；而高危型，一般病变较为广泛，病人症状较重，因此会予电灼/电切术。高危者术后定期的随访和膀胱镜检查很有必要，至于是否进行膀胱灌注，不倾向应用化疗药(如羟基喜树碱、吡柔比星、丝裂霉素等)。因为目前与CG相关的是膀胱腺癌，腺癌本身发病率就低（在所有膀胱癌肿占比小于2%）；而且膀胱腺癌手术后也不进行灌注，而采取全身化疗，化疗药物与常见的膀胱尿路上皮癌迥异。因此，国内一些学者首选A群链球菌、卡介苗等生物制剂，有效激活自身免疫反应，起到抗菌及清除不典型增生的作用，这样来避免化疗药物引起化学性膀胱炎造成二次损伤。在处理CG同时，要了解是否存在其他引发CG的外部因素，如盆腔脂肪增多症、肠道或妇科肿瘤等。

随着泌尿外科腔镜技术的发展及病理科的重视，CG的检出率明显增高，逐渐成为泌尿外科的常见病。当被告知自己、家人或朋友具有CG，不要慌张。区分危险类型和是否具有恶性倾向等问题，和主诊医生仔细交流、充分评估风险和收益，并做出合理的应对措施。